Кавернозный фиброз ...Кавернозный фиброз и эректильная дисфункция: растущая актуальность проблемы для урологов и пути ее решения. д-р Живов А.В.; д-р Плеханов А.Ю. Литературная ссылка: Живов А.В., Плеханов А.Ю. Кавернозный фиброз и эректильная функция. Андрология и генитальная хирургия, 2004, № 4, сс. 36 — 41. Эректильная дисфункция (ЭД) продолжает оставаться важнейшей проблемой здоровья и качества жизни. Ее распространенность среди мужчин всех возрастных групп, в среднем, достигает 33% и напрямую зависит от возраста и сопутствующих заболеваний. Если в настоящее время в мире живет около 150 млн. мужчин, страдающих ЭД, то к 2025 их количество по расчетам может возрасти до 322 млн., что связывают в первую очередь со старением населения (6). Так по данным популяционных исследований, проведенных в США, в возрастной группе от 40 до 70 лет ЭД выявлена у 52% мужчин. При этом легкая степень ЭД отмечена у 17%, средневыраженная у 25% и тяжелая у 10% (8). Относительно невысокая частота ЭД выявлена в Дании, где в возрасте 40 — 45 лет она была констатирована у 4,5% мужчин, 50 — 55 лет — у 11,1% и в возрастной группе 75 — 80 лет — у 52% (13). Однако в других Европейских странах частота ЭД выше. Так в Испании ЭД отмечалась у 8,7% мужчин в возрасте от 19 до 40 лет (22), во Франции у 44% мужчин в возрасте 45 — 70 лет (5), в Нидерландах у 17% мужчин старше 18 лет (6), в Финляндии у 76,5% мужчин в возрасте от 50 до 75% лет (24). Развитие ЭД существенно снижает качество жизни мужчин и у многих их них вызывает депрессию, отрицательно сказывается на взаимоотношениях в семье, отрицательно влияет на успешность в профессиональной деятельности (1, 5, 6, 18, 27). С появлением высокоэффективных пероральных препаратов для лечения ЭД (ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа или ФДЭ — 5 ингибиторов) количество мужчин с ЭД, которые решились на преодоление этого недуга увеличилось в несколько раз (16, 27). При этом около 86% пациентов, страдающих ЭД, впервые обращаются не к урологам или андрологам, а к врачам общей практики или к семейным врачам (27). Профиль пациентов с ЭД, которые обращаются к урологам и андрологам существенно изменился. Теперь основу этой категории пациентов составляют уже ранее безуспешно лечившиеся ФДЭ — 5 ингибиторами (16). Выяснено, что если доза сильденафил цитрата в 100 мг не позволяет достичь адекватной эрекции, для большинства таких пациентов наиболее адекватным методом лечения ЭД является имплантация протезов полового члена (27). Известно также, что среди пациентов с ЭД, у которых не дают эффекта максимальные дозы ФДЭ — 5 ингибиторов и не эффективна интракавернозная фармакотерапия (ИКТ) весьма высок процент страдающих серьезной патологией сердечно-сосудистой системы (21). У этой категории пациентов часто встречаются структурно-органические патологии полового члена, в первую очередь болезнь Пейрони и кавернозный фиброз. Кавернозным фиброзом (КФ) называется частичное или полное замещение рубцовой тканью пещеристых тел полового члена, которое может сопровождаться различными деформациями пениса (искривление, укорочение, сужение), а также ЭД. Морфологически КФ характеризуется различной степенью замещения нормальной пещеристой ткани кавернозных тел соединительной тканью. Это проявляется в снижении эластичности пещеристой ткани, снижении количества адекватно наполняющихся кровью во время эрекции каверн, что в свою очередь приводит к отсутствию адекватной компрессии вен полового члена (патологии вено-окклюзивного механизма). Это состояние называется кавернозной недостаточностью, которая собственно и приводит к ЭД. При этом степень выраженности кавернозной недостаточности, а, следовательно, и ЭД, независимо от этиологии, определяется процентным соотношением нормальной кавернозной ткани к соединительной ткани (гладкомышечная ткань/коллагеновые волокна). В исследовании Lin J.S. и соавт. (12) показано, что при нейрогенной, артериогенной и идиопатической ЭД в кавернозных телах полового члена определяется в среднем от 73% до 77% коллагеновых волокон соединительной ткани (в норме не более 48% от всей имеющейся ткани кавернозных тел). Таким образом, тяжелые формы ЭД у пациентов, лечение которых с помощью максимальных доз ФДЭס ингибиторов и ИКТ не давало эффекта, можно с патоморфологической точки зрения охарактеризовать как КФ различной степени выраженности. С развитием пероральной терапии ЭД, именно эти пациенты и составят основу контингента пациентов с ЭД, которые будут обращаться за специализированной медицинской помощью к урологу. В литературе нам не удалось встретить единой и общепринятой классификации КФ (поиск в системе Medline на www.pubmed.gov по ключевым словам penile cavernous fibrosis, penile cavernous fibrosis classification). В связи с этим мы предлагаем собственный подход к классификации КФ, основанный на его практической полезности и клинической применимости. С нашей точки зрения важно выделять врожденный и приобретенный КФ. Этиология врожденного КФ точно не известна. Приобретенный КФ можно классифицировать следующим образом:
С точки зрения планирования оперативного лечения ЭД связанной с КФ методом фаллопротезирования важно классифицировать КФ по локализации и протяженности. С этих позиций мы подразделяем КФ на:
Подобная классификация позволяет оценить клиническую актуальность КФ в каждом конкретном и адекватно планировать лечение пациентов. КФ актуален, прежде всего, как причина деформаций полового члена и ЭД. Хотя нам и не удалось найти в литературе точных данных о распространенности КФ как причины ЭД (поиск в системе Medline на www.pubmed.gov по ключевым словам cavernous fibrosis and erectile dysfunction, prevalence of cavernous fibrosis), ряд авторов указывают, что по мере старения мужчины КФ, как следствие системных заболеваний, приводящих к ишемии кавернозных тел, становится ведущей причиной ЭД (17, 23). Поскольку наиболее эффективным лечением ЭД в том числе на фоне выраженного кавернозного фиброза является фаллопротезирование (4), понимание проблемы КФ важно с позиций хирурга, который призван обеспечить качественную и эффективную имплантацию фаллопротезов на фоне этого состояния. По мнению известнейшего в мире эксперта в области фаллопротезирования S.K. Wilson и ряда других авторов, КФ является наиболее сложно преодолимым препятствие при имплантации всех видов фаллопротезов (26). Затрудненная дилятация кавернозных тел, трудность формирования полостей для цилиндров фаллопротезов делают КФ одной из основных причин интраоперационных и послеоперационных осложнений фаллопротезирования (табл. 1).
Учитывая изложенное выше, мы считаем, что каждый уролог, специально занимающийся лечением ЭД в эру ФДЭ — 5 ингибиторов, должен хорошо знать проблему КФ и уметь эффективно помогать таким пациентам, квалифицированно выполняя операции фаллопротезирования на фоне КФ. В данной статье обобщен и проанализирован наш опыт хирургического лечения ЭД, вызванной КФ методом фаллопротезирования. Целью данного исследования была оценка эффективности существующего в настоящее время подхода к имплантации фаллопротезов на фоне КФ и изучение новых подходов к пластике белочной оболочки кавернозных тел, необходимость в которой часто возникает в ходе операции. В данное исследование включено 16 пациентов, у которых ЭД была обусловлена КФ. Эта группа больных составила 2,4% от 654 пациентов с ЭД, обратившихся в клинику «Андрос» в период с 1995 по 2003 гг. и получивших различные варианты лечения (пероральная терапия, ИКТ, вакуум-эректорная терапия, операции по коррекции венозного оттока, фаллопротезирование). Диагностика КФ осуществлялась с помощью физикального обследования (осмотр, пальпация), УЗИ полового члена (наличие гиперэхогенных участков в кавернозных телах), кавернозография (наличие дефектов наполнения в кавернозных телах). Диагноз КФ окончательно подтверждался гистологическим исследованием образцов кавернозной ткани, полученной в ходе операции фаллопротезирования. При визуализационной диагностике КФ предпочтение отдавалось УЗИ полового члена ввиду высокой информативности и минимальной инвазивности. Особое внимание в ходе диагностики обращалось на локализацию и протяженность очагов КФ в пещеристых телах полового члена. Ввиду неэффективности ранее проводившегося консервативного лечения, всем пациентам в качестве метода лечения ЭД было предложено и выполнено фаллопротезирование. Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование. С целью снижения риска протезной инфекции, выполнялись профилактические мероприятия согласно общепринятым в последние годы протоколам (19). Для уменьшения риска интраоперационной перфорации уретры, в мочеиспускательный канал устанавливался катетер Фолея. В соответствии с имеющимися в настоящее время рекомендациями (16, 27) с целью успешного завершения имплантации фаллопротезов на фоне КФ использовались следующие приемы:
Для имплантации использовались только фаллопротезы производства компаний American Medical Systems (AMS) или Mentor (обе США). В ходе операций применялся как стандартный вариант корпоропластики синтетическим материалом (16), так и предложенный нами вариант корпоропластики кожей крайней плоти на питающей ножке. Для корпоропластики синтетическим материалом применяли сосудистые протезы, изготовленные из материла, аналога Gore-Tex, производства Санкт-Петербургского предприятия «Экофлон». Синтетическая заплатка из этого материала фиксировалась к белочной оболочке кавернозных тел с помощью не рассасывающегося шовного материала Prolen производства компании Ethicon (Великобритания). Для забора кожного лоскута применялся метод, описанный J. McAninch (14) и обычно применяемый для пластического замещения стриктур уретры. На рис. 1 показан кожный лоскут крайней плоти на питающей ножке tunica dartos, полученный таким образом.  Рис. 1 Кожный лоскут на питающей ножке, полученный по методике McAninch (McAninch flap). Далее кожный лоскут перемещался к области имеющегося дефекта белочной оболочки кавернозных тел и использовался для их закрытия. При этом для фиксации лоскута к белочной оболочке применялся рассасывающийся шовный материал PDS 4,0 производства компании Ethicon (Великобритания). Все имплантации пластических фаллопротезов осуществлялись амбулаторно (пациенты выписывались из стационара в день операции). После имплантации управляемых гидравлических фаллопротезов пациентов выписывали на следующие сутки после операции. Врожденный КФ был выявлен у 2-х пациентов (12,5%), приобретенный у 15 (87,5%). Причины приобретенного КФ были следующие: последствия ИКТ — 3 пациента (20%), приапизм и его хирургическое лечение — 3 пациента (20%), протезная инфекция — 3 пациента (20%), введение инородных тел в пещеристые тела — 2 пациента (13,3%), последствия радикальной позадилонной простатэктомии по поводу ранних стадий рака предстательной железы — 2 пациента (13,3%), последствия лучевой терапии по поводу рака предстательной железы — 1 пациент (6,65%). Структура пациентов в зависимости от локализации КФ представлена в таблице 2.
Локальный КФ протяженностью менее 1 см наблюдался у 3-х пациентов с медиальным КФ. У остальных протяженность КФ была более 1 см. Из всех прооперированных 3-м пациентам выполнена имплантация гидравлических управляемых фаллопротезов (Mentor Alpha I — 2 случая; AMS Ambicor — 1 случай), 13 пациентам имплантировались пластические фаллопротезы (AMS — 600М и AMS — 650 — 10 случаев, Mentor AcuForm — 3 случая). В ходе операции 5 пациентам, несмотря на возникшие сложности при бужировании пещеристых тел, удалось успешно имплантировать фаллопротезы (гидравлические управляемые фаллопротезы — 3, пластические фаллопротезы — 2) и закрыть белочную оболочку кавернозных тел без избыточного натяжения (1-я группа). У остальных 11 пациентов, несмотря на обширные корпоротомии и проводившееся иссечение рубцовой ткани, отмечалась выраженная недостаточность белочной оболочки кавернозных, что потребовало проведение корпоропластики. Троим пациентам корпоропластика была выполнена синтетическим материалом (2-я группа), остальным 8 эта процедура выполнена кожным лоскутом крайней плоти на питающей ножке tunica dartos (3-я группа). В ходе операций были отмечены следующие осложнения:
Оба вида осложнений не потребовали специальной хирургической коррекции (ушивание ножек кавернозных тел или межкавернозной перегородки) и не повлияли на качество операции. Фаллопротезы были успешно имплантированы во всех случаях. Послеоперационное наблюдение осуществлялось в сроки от 1 года до 6 лет (в среднем около 3-х лет). В этот период послеоперационные осложнения имели место только во 2-й группе прооперированных. Из 3-х пациентов, которым корпоропластика осуществлялась синтетическим материалом, у двоих в послеоперационном периоде отмечена протезная инфекция, которая потребовала удаление фаллопротезов. В 1-й и 3-й группах пациентов послеоперационных осложнений отмечено не было. Все пациенты удовлетворены результатом операции и ведут половую жизнь. В изученной нами группе пациентов с ЭД вызванной КФ в половине случаев после дилятации кавернозных тел, обширных корпоротомий и иссечения рубцов из кавернозных пространств, даже при использовании узких фаллопротезов AMS�� M, закрыть белочную оболочку над фаллопротезом не удалось. Мы не разделяем мнение некоторых урологов, считающих, что при «недостаточности» белочной оболочки корпоротомии полностью закрывать не обязательно и часть фаллопротеза можно укрыть tunica dartos и кожей полового члена. Наша позиция обусловлена тем, что оставление открытого участка белочной оболочки может привести к деформации полового члена, особенно во время артифициальной эрекции управляемого гидравлического фаллопротеза, способствовать миграции пластического имплантата, теоретически увеличить риск протезной инфекции. В связи с этим, мы считаем закрытие кавернозных пространств и установленных в них фаллопротезов обязательным. Существующие в настоящее время методы корпоропластики имеют ряд недостатков, которые суммированы в таблице 3.
Наша практика подтвердила, что использование синтетических заплаток связано с повышенным риском протезной инфекции. Конечно, и корпоропластика кожей крайней плоти на питающей ножке tunica dartos не лишена недостатков (сложность забора лоскута, удлинение времени операции). Однако при наличии соответствующих навыков, эти недостатки преодолимы. С другой стороны данный пластический материал достаточно прочен и не подвержен ретракции, т.к. кровоснабжение собственно заплатки сохранено. Высокая эффективность корпоропластики кожей крайней плоти на питающей ножке tunica dartos при имплантации фаллопротезов больным ЭД на фоне тяжелого КФ подтверждена результатами нашего исследования. Однако окончательные выводы можно сделать только при наличии большего числа наблюдений и в результате абсолютно необходимых дальнейших исследований в данной области, возможно объединяющих опыт различных специалистов и учреждений. К счастью столь сложные случаи имплантации фаллопротезов на фоне тяжелого КФ до последнего времени встречались достаточно редко. Однако имеющая место во всем мире тенденция изменения структуры пациентов с ЭД, обращающихся к урологу, позволяет предполагать, что с развитием пероральной терапии ЭД доступной для использования самым широким кругом специалистов, урологи в ближайшее время будут лечить все более сложных больных. Это предъявляет самые высокие требования к оперативной технике при имплантации фаллопротезов, как наиболее эффективной методики лечения рефрактерных к консервативной терапии случаев ЭД. Сегодня хирург, занимающийся фаллопротезированием, в обязательном порядке должен хорошо знать все аспекты проблемы КФ, особенности оперативной техники, включая методики корпоропластики. Овладение этими знаниями и навыками позволит урологам занять новое и более важное место «наивысшей инстанции» в иерархии специалистов, помогающих пациентам с ЭД.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||