Мультифокальная биопсия простаты ...

Имплантация фаллопротезов ... Кавернозный фиброз ... Мультифокальная биопсия простаты ... Возможности применения диагностических индексов... Логистическое уравнение...

Совершенствование системной мультифокальной биопсии предстательной железы за счет увеличения числа биоптатов или за счет изменения локализации точек забора материала:
Сравнительное рандомизированное контролированное исследование.

А.Ю. Плеханов¹, А.В. Живов¹,  С.В. Галанин¹,  А.И. Урбанский²
1) Клиника «Андрос», Санкт-Петербург
2) Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт (ЦНИРРИ) МЗ РФ, Санкт-Петербург

Литературная ссылка: Плеханов А.Ю., Живов А.В., Галанин С.В., Урбанский А.И. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМНОЙ МУЛЬТИФОКАЛЬНОЙ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗА СЧЕТ УВЕЛИЧЕНИЯ ЧИСЛА БИОПТАТОВ ИЛИ ЗА СЧЕТ ИЗМЕНЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИИ ТОЧЕК ЗАБОРА МАТЕРИАЛА: Сравнительное рандомизированное контролированное исследование. Андрология и генитальная хирургия, № 3, 2004 г.

Рак предстательной железы (РПЖ) — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей среди мужчин в возрасте старше 50 лет в Европе и Северной Америке [1 — 3]. Постановка диагноза РПЖ требует гистологического подтверждения наличия опухоли на основании результатов биопсии. С начала 1990-х годов системная секстантная трансректальная тканевая биопсия простаты под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), предложенная Hodge K.K. и соавт. [4], стала методом выбора. Неоднократно подтвержденным фактом является то, что увеличение числа биопсийных образцов ткани простаты не только повышает частоту выявления РПЖ [5 — 9], но и позволяет выявлять данное заболевание на более ранних стадиях [10, 11]. По мнению Levin M.A. и соавт. [7] секстантная биопсия предстательной железы дает примерно 30% ложно-отрицательных результатов. При этом получение ложно-отрицательных результатов авторы объясняют тем, что секстантный метод характеризуется не только забором относительно малого числа биопсийных образцов, но еще и не позволяет получить достаточное количество ткани периферической зоны, где располагается около 80% обнаруживаемых на практике аденокарцином простаты. Исследования, проведенные Stamey T.A. [12] и Eskew L.A. и соавт. [5], показали, что забор образцов ткани из наиболеее латеральных отделов простаты повышает частоту выявления РПЖ. Причем, 88% случаев РПЖ, выявленного при заборе ткани из дополнительных к традиционным секстантым точкам, были обнаружены именно в образцах ткани из крайне латеральных отделов простаты. Несмотря на отсутствие разногласий между исследователями в отношении необходимости увеличения числа биоптатов, единого мнения по поводу схем расположения точек дополнительного забора биопсийного материала из простаты и минимально достаточного числа образцов ее ткани, в настоящий момент нет. Нерешенным является важнейший вопрос о том, за счет какого варианта увеличения числа биоптатов можно наилучшим образом повысить выявляющую способность биопсии предстательной железы? Либо за счет получения дополнительных образцов ткани из области стандартных точек, рекомендованных Hodge K.K. и соавт., либо за счет дополнительного взятия биоптатов из наиболее латеральных участков периферической зоны предстательной железы.

Целью нашего исследования было определение оптимальной схемы расположения мест дополнительного по отношению к стандартным точкам Hodge забора образцов ткани при выполнении 12-польной трансректальной биопсии простаты под контролем ТРУЗИ.

В проспективное рандомизированное контролируемое сравнительное исследование с 16.04.2001 по 17.10.2002 было включено 199 пациентов в возрасте от 46 до 81 года (медиана 65 лет) с подозрением на РПЖ, имеющих показания к выполнению системной биопсии простаты. В число этих показаний (критерии включения) вошли:
1) Значения ПСА сыворотки крови выше 4 нг/мл;
2) Пальпируемое подозрительное уплотнение в предстательной железе;
3) Наличие характерного гипоэхогенного образования в периферической зоне простаты по данным ТРУЗИ.
Критериями исключения были:
1) подозрение на рак простаты в стадии Т_{3 — 4} по данным пальцевого ректального исследования;
2) объем простаты меньше 30 см³ или от 100 см³ и более.
При помощи рандомизационной таблицы, созданной генератором случайных чисел (интернет-ресурс: www.randomizer.com), пациенты по мере включения в исследование распределялись в одну из двух групп сравнения: «А» и «Б». В группу «А» попали 91 (45,7%) из 199 пациентов, в группу «Б» — 108 (54,3%) из 199 пациентов. В последующем из массива статистической обработки данных были исключены 16 (8,0%) из 199 пациентов по причине соответствия критериям исключения или отсутствия доступных данных об объеме простаты. После этого в исследовании остались 183 (91,9%) из 199 пациентов. Среди оставшихся в исследовании пациентов численность группы «А» составила 83 (45,4%) из 183, а группы «Б» — 100 (54,6%) из 183 пациентов.

Всем пациентам, включенным в исследование, после соответствующей подготовки (очистительная клизма за 1 — 3 часа до биопсии, прием внутрь ципрофлоксацина по 500 мг х 2 раза с день в течение 3 дней с приемом первой дозы за 2 часа до биопсии, ректальное введение 10 мл 5% раствора повидон-йодина непосредственно перед началом биопсии) выполнялась трансректальная мультифокальная тканевая биопсия простаты под контролем ТРУЗИ. При выполнении биопсии применялись: аппарат ультразвуковой диагностики Medison Sonoace 3200, ректальный ультразвуковой датчик Medison EC4ץ/10R с частотой сканирования 10 МГц; система для выполнения тканевой биопсии Magnum® Bard с биопсийной иглой MN1820. Объем простаты автоматически вычислялся по формуле:
Длина (см) х Ширина (см) х Ввысота (см) х 0,523.

Методики выполнения биопсии простаты. Пациентам, включенным в исследование, выполнялась системная 12-польная трансректальная биопсия простаты с забором образцов ткани по следующим методикам:
(1) в группе сравнения «А» (Рис.1) забор первых шести биопсийных образцов ткани производился по методике, предложенной Hodge K.K и соавт. [4]. Из основания, середины и верхушки простаты в среднедолевых парасагиттальных плоскостях с обеих сторон, в то время как последующие шесть биопсийных образцов ткани были получены из основания, середины и верхушки простаты во фронтальных плоскостях из крайне латеральных отделов периферической зоны простаты с обеих сторон.
(2) в группе сравнения «Б» (Рис.2) забор биопсийных образцов ткани производился по методике, предложенной Levine M.A. и соавт. [7], из основания, середины и верхушки простаты в среднедолевых прарасагиттальных плоскостях с обеих сторон по 2 образца ткани из каждой из шести стандартных зон Hodge.

Биопсии простаты в рамках исследования выполнялась тремя урологами (А.П., А.Ж., С.Г.) в соотношении 108(59%): 8(4,4%): 67(36,6%), соответственно, из 183 пациентов, оставшихся в исследовании. Гистологические исследования биопсийных образцов ткани в рамках исследования выполнялось одним гистологом (А.У.).

Статистический анализ. Для сравнения непрерывных количественных признаков применялся критерий Манна-Уитни. Для сравнения качественных признаков применялся критерий хи-квадрат с поправкой Yates на непрерывность. При статистических сравнениях применялся уровень значимости &alpha=0,05. Анализ данных выполнен с использованием компьютерных программ Biostatistics (версия 4.03), © Stanton Glanz и JMP (версия 4.0.5, академическая), © SAS Institute Inc.

Характеристики пациентов. При сравнении характеристик пациентов, включенных в группы «А» и «Б», статистических различий в возрасте (р=0,112; мощность=0,248) (таб.1), в объеме простаты (р=0,316; мощность= 0,184) (таб. 2), и в сывороточной концентрации ПСА (р=0,843; мощность= 0,05) (таб. 3) выявлено не было.

Оценка частоты выявления рака простаты. Частота выявления рака простаты составила в группе сравнения «А» — 57,8%; в группе сравнения «Б» — 49,0%. Статистического различия в частоте выявления рака простаты в группах сравнения «А» и «Б» выявлено не было (р=0,297; величина различия= 8,8%; 95% доверительный интервал величины различия: от ס,7% до 23,4%; мощность=0,213; минимально значимое число наблюдений=961).

При стратификации пациентов по объему простаты:

• среди пациентов с объемом простаты от 30 до 50 см³ частота выявления рака простаты составила в группе сравнения «А» — 62,5%; в группе сравнения «Б» — 57,6%. Статистического различия в частоте выявления рака простаты в группах сравнения «А» и «Б» выявлено не было (р=0,879; величина различия= 4,9%; 95%ДИ величины различия: от 㪪,9% до 28,8%; мощность=0,068; минимально значимое число наблюдений=2952).
• среди пациентов с объемом простаты от 50 до 100 см³ частота выявления рака простаты составила в группе сравнения «А» — 54,9%; в группе сравнения «Б» — 44,8%. Статистического различия в частоте выявления рака простаты в группах сравнения «А» и «Б» выявлено не было (р=0,366; величина различия=10,1%; 95%ДИ величины различия: от פ,1% до 28,3%; мощность=0,186; минимально значимое число наблюдений=741).

Для обеспечения возможности сравнения результатов в обеих группах, а также снижения вероятности возникновения систематических ошибок, мы уравняли как абсолютное число образцов ткани, получая при выполнении биопсии по 12 образцов ткани в обеих группах, так и шансы попадания пациентов в конкретную группу сравнения путем рандомизации. Таким образом, мы надеялись ответить на вопрос, что же все-таки является фактором, влияющим на вероятность выявления рака простаты при выполнении биопсии — количество биопсийного материала или место его забора? Другими словами, насколько сильно получение биопсийных образцов ткани из крайне латеральных участков периферической зоны простаты в состоянии повлиять на частоту выявления РПЖ?

После рандомизации численность обеих групп сравнения была сопоставима между собой (83 vs 100), а такие характеристики пациентов, как возраст (медиана 66 vs 64; критерий Манна-Уитни, р=0,112) объем простаты (медиана 54,5 vs 58,5; критерий Манна-Уитни, р=0,316), концентрация ПСА сыворотки (медиана 10,3 vs 10,2; критерий Манна-Уитни, р=0,843) не имели статистических различий. Это позволяет нам предполагать, что распространенность рака простаты в обеих группах сравнения примерно одинакова. Следовательно, мы можем использовать определение частоты выявления рака простаты как оценку диагностической эффективности вариантов биопсии.

При оценке общего результата проведенного нами эксперимента, несмотря на тот факт, что в группе «А» частота выявления рака простаты была выше по сравнению с группой «Б» примерно на 9%, статистически достоверного различия в частоте выявления рака простаты получить не удалось (критерий хи-квадрат: р=0,297). Тем не менее, низкая статистическая мощность=0,213, свидетельствующая в первую очередь о недостаточной численности случаев наблюдения, не позволяет нам полностью отвергнуть предположение о наличии различий.

Учитывая большой диапазон значений объема простаты у пациентов, включенных в исследование (от 30 до 98,5 см³), мы решили оценить различия в частоте выявления рака простаты у пациентов в группах с разным объемом простаты. Всех пациентов мы стратифицировали на две группы в соответствии с объемом простаты: со средним объемом (30㫊 см³) и с большим объемом (50�� см³). У пациентов как с объемом до 50 см³, так больше 50 см³, различие в частоте выявления рака простаты между группами сравнения составила 4,9% и 10,1%, соответственно, в пользу группы «А», что в итоге оказалось недостаточным для подтверждения достоверного статистического различия (критерий хи-квадрат: р=0,879 для пациентов с объемом 30㫊 см³, р=0,366 для пациентов с объемом 50�� см³). Тем не менее, в группе пациентов с 50�� см³ статистическая мощность равная 0,186 позволяет нам надеяться на то, что при сохранении различия в частоте выявления РПЖ в группах сравнения величиной в 10,1%, дальнейший набор пациентов до общего количества как минимум в 741 позволит получить статистически достоверное различие в пользу методики выполнения биопсии простаты с получением образцов ткани из крайне латеральных отделов периферической зоны.

По данным проведенного нами проспективного рандомизированного контролируемого исследования нельзя сделать заключение о том, что при выполнении 12-польной трансректальной системной биопсии простаты под контролем ТРУЗИ получение биопсийных образцов ткани из крайне латеральных отделов повышает частоту выявление РПЖ по сравнению методикой с получения биопсийных образцов ткани по два образца из каждой из шести зон Hodge. Тем не менее, продолжение исследования в группе пациентов с объемом простаты больше 50 см³, имеет перспективу доказать преимущество получения биопсийного материала из крайне латеральных отделов простаты, которое становится все более очевидным при увеличении объема предстательной железы. Подобные исследования будут способствовать разработке нового стандарта биопсии предстательной железы, отличающегося повышенной выявляющей способностью в отношении злокачественных новообразований этого органа, выявлению РПЖ на более ранних стадиях, а значит и более эффективному лечению заболевания и снижению смертности от него.

1. American Cancer Society. Cancer facts and figures — 2002. Atlanta (GA): American Cancer Society; 2002;
2. World Cancer Research Found and American Institution for Cancer Research. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington (DC): American Institute for Cancer Research; 1997;
3. Boyle, P., Maisonneuve, P., Napalkov, P: Geografical and temporal patterns of incidence and mortality from prostate cancer. Urology, 46: 47, 1995.
4. Hodge, K.K., McNeal, J.E., Terris, M.K., Stamey, T.A.: Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J.Urol., 142: 71, 1989.
5. Eskew, L.A., Bare, R.L., McCullogh, D.L.: Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate. J.Urol., 157: 199, 1997.
6. Stewart, C.S., Leibovich, B.C., Weaver, A.L., Lieber, M.M: Prostate cancer diagnosis using a saturation needle biopsy technique after previous negative sextant biopsies. J.Urol., 166: 86, 2001.
7. Levine, M.A., Ittman, M., Melamed, J., Lepor, H.: Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate for detection of prostate cancer. J.Urol., 471, 1998.
8. Babaian, R.J., Toi, A., Kamoi, K., Troncoso, P., Sweet, J., Evans, R., et al.: A comparative analysis of sextant and extended 11-core multisite directed biopsy strategy. J.Urol., 163: 152, 2000.
9. Presti, J.C., Jr., Chang, J.J., Bhargava, V., Shinohara, K.: The optimal systematic prostate biopsy scheme should include 8 rather than 6 biopsies: results of a prospective clinical trial. J.Urol., 163: 163, 2000.
10. Eskew, L.A., Woodruff, R.D., Bare, R.L., McCullogh, D.L.: Prostate cancer diagnosed by the 5 region biopsy method is significant disease. J.Urol., 160: 794, 1998.
11. Chan, T.Y., Chan, D.Y., Lecksell, K., Stuzman, R.E., Epstein, J.I.: Does increased needle biopsy sampling of the prostate detect a higher number of potentially insignificant tumors? J.Urol., 166: 2181, 2001.
12. Stamey, T.A.: Making the most out of six systematic sextant biopsies. Urology, 45: 2, 1995.