Пролапс тазовых органов

Семинары Литературные публикации Пролапс тазовых органов

Казалось бы, такое понятие как опущение матки, влагалища и прямой кишки достаточно очевидно и в чем его смысл следует из названия. Однако многие женщины, а также врачи общей практики (семейные врачи) не могут определить есть ли у них и их пациенток ПТО. Иногда даже врачи гинекологи и урологи, которые не сталкивались с ПТО в своей практике, не могут адекватно оценить наличие и степень выраженности данной патологии. В связи с этим мы дадим некоторые разъяснения. ПТО принято называть смещение или опущение одного или нескольких органов таза (мочевой пузырь, матка, влагалище и прямая кишка) вниз в сторону половой щели, вплоть до их полного выпадения. По классификации Международного Общества изучающего Удержание мочи (International Continence Society или ICS, данная классификация далее будет обозначаться как классификация ICS) степень ПТО оценивается по положению следующих локализаций и по следующим измерениям:
Передние локализации.
Аа. Точка, которая находится на 3 см проксимальнее (глубже) от наружного отверстия мочеиспускательного канала. По отношению к входу во влагалище эта точка может варьировать в положении от –3 (норма) до + 3 (опущение).
Ва. Наиболее дистально (поверхностно) расположенная часть передней стенки влагалища. В отсутствии цистоцеле (опущения мочевого пузыря) или любого другого «переднего» опущения эта точка определяется как — 3.
Верхние локализации.
С. Наиболее дистальный (близкий кнаружи) край шейки матки или влагалищной манжетки (рубца) после гистерэктомии (операции по удалению матки).
D. Локализация заднего свода влагалища (не определяется если пациентка перенесла удаление матки или гистерэктомию).
Задние локализации.
Ap. Точка по середине задней стенки влагалища, расположенная на 3 см. проксимальнее (вглубь) от входа во влагалище. По отношению к половой щели (вход во влагалище) эта локализация может варьировать от — 3 до + 3.
Bp. Наиболее удаленная от входа во влагалища точка на задней стенке влагалища. В отсутствии пролапса определяется как — 3.
Измерения
TVL. Наибольшая длина влагалища в его нормальном положении.
gh. Расстояние между средними точками входа во влагалище и наружного отверстия уретры.
pb. Измеряется от заднего края входа во влагалище до переднего края анального отверстия.

Указанные выше параметры проиллюстрированы на рис. 1.

Рис. 1. Локализации и измерения женского таза, которые используются в классификации ПТО принятой ICS.

Стадирование.

Все измерения должны быть записаны в виде ряда номеров для позиций Aa, Ba, C, Bp, Ap, TVL, gh и pb (например –3, –3, –7, –9, –3, –3, 9, 2, 2 соответственно, что представляет собой измерения для нормального влагалища и нормального положения тазовых органов). Используя данные измерения, ПТО может быть стадирован следующим образом:

• Стадия 0. Пролапса нет. Все локализации находятся в их наивысших точках относительно входа во влагалище.
• Стадия I. Наиболее дистальная (выступающая) точка пролапса расположена на 1 см выше входа во влагалище.
• Стадия II. Наиболее дистальная (выступающая) точка пролапса расположена на 1 см или меньше чем на 1 см выше, или ниже входа во влагалище.
• Стадия III. Наиболее дистальная (выступающая) точка пролапса расположена больше чем на 1 см ниже входа во влагалище, но выступает не более чем на 2 см меньше чем TVL.
• Стадия IV. Выпадение тазовых органов на всю длину влагалища (полное выпадение тазовых органов).

Точное стадирование ПТО и определение степени выпадения тазовых органов у женщины может провести только опытный врач гинеколог или урогинеколог, который имеет специальное образование, квалификацию и опыт в данной области.

Наиболее частыми симптомами ПТО являются:

• Наличие видимого или определяемого на ощупь выступающего из влагалища образования.
• Ощущение давление или тяжести в области промежности и тазового дна.
• Возможны боли или дискомфорт в области поясницы и внизу живота, жалобы типа: «Я чувствую, как будто из меня что-то вываливается».
• Запоры и необходимость надавливать на заднюю стенку влагалища с целью лучшего опорожнения прямой кишки — симптом опущения прямой кишки или ректоцеле.
• Расстройства мочеиспускания: недержания мочи при напряжении или стрессовое недержание мочи (СНМ), частое мочеиспускание или частые позывы на мочеиспускание, ослабление струи мочи или затрудненное мочеиспускание.
• Сексуальные расстройства: уменьшение чувствительности и тонуса влагалища при половом акте, сухость влагалища (диспейрония). На уменьшение тонуса влагалища при половом акте часто обращают внимание половые партнеры.

Эти симптомы могут встречаться как по отдельности, так и в комбинации. Важно иметь ввиду, что практически все симптомы не являются абсолютно специфичными для ПТО и их отнесение именно к опущению тазовых органов является прерогативой врача.

Для того чтобы нашим читательницам было легче определить, есть ли у них ПТО, мы приводим, как выглядят различные виды опущений тазовых органов. Описываются и изменения в состоянии здоровья женщин, которые были вызваны приведенными ниже ПТО.

Рис. 2. Опущение влагалища IV степени.
Данная иллюстрация демонстрирует ПТО IV стадии, при котором имеется полное выпадение влагалища, наступавшее при умеренном напряжении живота, кашле, чихании, незначительной физической нагрузке. Пациентка также отмечала недержание мочи при любом напряжении мышц живота. Применение пессариев перестало помогать, и больная обратилась за хирургической помощью. Операция была весьма успешной.

Рис. 3. Опущение матки II степени.
Это ПТО III стадии с выпадением матки. Пациентка ощущала дискомфорт при ходьбе, неудобства при половом акте. Операция избавила ее от неприятных симптомов.

Согласно данным Американской организации Инициатива Женского Здоровья (Women’s Health Initiative) опущения тазовых органов встречаются у 41% американок старше 50 лет. Точной статистики по России не существует, однако, принимая во внимание известные медико-социальные факторы (большая распространенность физического труда, низкое качество медицинской помощи, в т.ч. роженицам) можно сделать вывод, что в нашей стране опущения тазовых органов у женщин встречаются как минимум не реже.

Причины ПТО весьма многофакторны и многообразны. Однако их воздействие сводится к ослаблению мышечно-фасциального аппарата тазового дна. Все причины ПТО можно разделить на врожденные и приобретенные. К первой группе причин относятся:

• Врожденные генетические аномалии синтеза эластина и коллагена (волокна, из которых состоят фасции и связки человека);
• Генетически обусловленная повышенная протеолитическая (разрушающая белки) активность плазмы крови, что также приводит к ослаблению мышечно-фасциального аппарата тазового дна.

К приобретенным факторам относятся:

• Многократные роды и роды крупным плодом;
• Разрывы тканей промежности в родах, особенно не адекватно ушитые;
• Ожирение, избыточный вес;
• Старение и возрастные гормональные нарушения;
• Хронический кашель;
• Поднятие тяжестей.

Неадекватная поддержка тазовых органов ослабленными мышцами и фасциями тазового дна приводит к их опущению и развитию ПТО.

Основой диагностики опущений тазовых органов является подробная беседа с врачом, осмотр и физикальное обследование. Обязательно выясняется, есть ли у женщины проблемы с мочеиспусканием и удержанием мочи, как работает кишечник и не бывает ли запоров, нет ли каких то жалоб относящихся к сексуальной активности (половое влечение, сухость влагалища дискомфорт или боли во время полового акта, нарушения оргазма, недовольство полового партнера). Оценивается стиль жизни женщины, насколько она социально и физически активна и насколько мешают ей симптомы, связанные с ПТО и часто имеющее место СНМ. Выясняется, что пациентка ожидает от лечения и насколько она приемлет хирургическое лечение. Осмотр проводится в гинекологическом кресле. Во время осмотра определяется вид и степень имеющего место ПТО, наличие и выраженность СНМ, проводятся описанные выше стандартные измерения степени опущения тазовых органов. В ряде случаев могут потребоваться дополнительные исследования. Одним из простых тестов является «тест с пессарием». Его смысл состоит в том, что когда женщине с опущением мочевого пузыря и уретры устанавливается пессарий, который перемещает опустившиеся органы в относительно нормальное положение, у пациентки появляется ранее незаметное недержание мочи при напряжении. Этот тест позволяет также понять, имеют ли отношение часто имеющие у таких пациенток боли внизу живота и в пояснице к опущению тазовых органов. В ряде случаев для более точной диагностики расстройств мочеиспускания может потребоваться уродинамическое исследование, в частности цистометрия и исследование «давление-поток», а также измерение уретрального профиля и миография тазового дна. Использование ультразвукового исследования (УЗИ) и ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ) позволяют лучше разобраться в анатомических особенностях имеющего место ПТО.

Главными целями лечения опущения тазовых органов у женщин являются:

• Восстановление нормального анатомического положения тазовых органов, устранение их опущения;
• Восстановление адекватной поддержки тазовых органов с помощью собственных тканей тазового дна или различных пластических материалов;
• Ликвидация таких проявлений ПТО как боли, сексуальные расстройства, недержание мочи при напряжении, запоры и др.

При этом чрезвычайно важно проводить лечение максимально щадяще, дабы избежать рецидивов и осложнений. Лечение ПТО может быть консервативным и хирургическим. К консервативным методам лечения относятся в первую очередь упражнения на укрепление тазового дна (упражнения Кегеля). Они дают сколь-либо ощутимый эффект только при слабых и умеренно выраженных ПТО. Другим видом консервативного лечения ПТО является применение пессариев, устройств из резины или пластмассы, которые вводятся во влагалище и поддерживают опустившиеся тазовые органы в более нормальном положении. Пессарии могут применяться как средство временного использования для женщин, ожидающих операцию или для тех, кто по каким то причинам не может или не хочет быть прооперированным. Наиболее эффективным методом лечения ПТО является хирургический. Операции для коррекции ПТО делятся на три группы:

1. Реконструкции переднего отдела таза (передняя стенка влагалища, уретра, мочевой пузырь). В настоящее время наряду с классической передней кольпоррафией применяются операции с использованием синтетических сеток. Как правило, применяются оперативные доступы через влагалище.
2. Реконструкции среднего отдела таза (матка, а также шейка матки или влагалищная манжетка после ранее сделанных операций по удалению матки). Применяются различные методы фиксации указанных выше образований к крестцу или к различным связкам, соединяющимся с крестцом. Используются как влагалищные, так и абдоминальные (через живот) доступы.
3. Реконструкции заднего отдела таза (прямая кишка, тонкий кишечник). Наиболее часто выполняемой операцией является задняя кольпоррафия с или без леваторопластики. При больших дефектах ректовагинальной фасции применяются синтетические сетки.

К сожалению идеальных методов лечения ПТО не существует. Консервативная терапия в большинстве случаев неэффективна, а постоянное ношение пессариев чревато хроническим воспалением влагалища и осложнениями в виде инфекций мочевых путей. Хотя операции и дают очень хороший эффект (более чем 80% прооперированных отмечают значительное улучшение), как и всякие операции они могут вызывать осложнения.

В данном разделе речь пойдет только о специфических осложнениях, которые характерны только для операций по коррекции ПТО. Частота таких общехирургических осложнений как кровотечение, раневая инфекция, плохое заживление раны находятся в пределах 3–5%. Интенсивные послеоперационные боли характерны для первых 5–7 дней после операции. Однако использование обезболивающих средств и снижение нагрузок на тазовое дно (пациенткам рекомендуется не сидеть первые 2 недели после операции) в значительной степени нивелирует послеоперационные боли. Возможные специфические осложнения после операций по коррекции ПТО представлены в таблице 1. Осложнения сгруппированы по степени их значимости для каждого вида операций. Следует иметь ввиду, что здесь приводятся усредненные цифры. Использование самых современных методик оперативного лечения и качественных шовных и пластических материалов, а главным образом опыт хирурга в значительной степени снижают частоту возможных осложнений.

Таблица 1. Наиболее частые осложнения операций по коррекции ПТО.

Ниже приводятся иллюстрации показывающие результаты оперативного лечения пациенток с ПТО в клинике Андрос.

Рис. 4 Опущение влагалища

До операции	После операции

До операции	После операции

До операции	После операции

До операции	После операции

Как видно на приведенных фотографиях чрезвычайно важным является не только восстановление нормальных анатомических и функциональных состояний тазовых органов женщины и ликвидация жалоб. Не менее важно восстановление нормального внешнего вида наружных половых органов женщины и тонуса влагалища во время полового акта, что повышает уверенность женщины в себе и удовлетворенность ее полового партнера, а порой и возвращает счастье в семью.

В первую очередь надо обратиться к врачу (проблемой занимаются гинекологи, урогинекологи и урологи) и пройти тщательное обследование. На основании его результатов врач предложит Вам наиболее подходящий именно в Вашей ситуации вариант оперативного лечения. Вам следует тщательно обсудить все аспекты данной операции, ее положительные стороны и возможные осложнения. Только тогда Ваши ожидания в наиболее полной мере могут совпасть с реальным результатом, и у Вас не будет разочарований. Предоперационное обследование пациентки, осмотр анестезиолога проходят в нашей клинике амбулаторно, а госпитализация в стационар осуществляется в день операции. Накануне операции следует тщательно опорожнить кишечник с помощью очистительной клизмы. Операция проходит под общим обезболиванием, вариант которого определяется анестезиологом при участии пациентки. Продолжительность операции определяется сложностью случая и может варьировать от 1,5 до 4-х часов. Первые сутки после операции пациентка проводит в постели, иногда устанавливается мочевой катетер и моча выходит через него. На вторые сутки после операции, пациентка встает и начинает ходить. А когда восстанавливается самостоятельное мочеиспускание, и начинают отходить газы из кишечника (обычно на 2–4 сутки после операции), пациентка выписывается домой. В течение 2-х недель после операции мы рекомендуем воздержаться от работы и находиться дома, лечащий врач клиники периодически осматривает прооперированную в амбулаторном офисе клиники или на дому. В этот период не рекомендуется сидеть. Половую жизнь можно возобновить через 1–1,5 месяца после операции. Интенсивных физических нагрузок следует избегать в течение 6 месяцев после операции.

Основой профилактики ПТО является здоровый образ жизни, правильное питание, борьба с лишним весом, недопущение избыточных физических нагрузок и поднятия тяжестей. Следует проводить своевременное лечение хронических запоров и длительного кашля, а также проводить коррекцию возрастных гормональных нарушений. При подготовке родов важно их тщательно спланировать в зависимости от размеров плода. Ну а если обширных разрывов промежности после родов избежать не удалось, чрезвычайно важную роль играет квалификация акушера-гинеколога, который проводит ушивание тканей промежности. В связи с этим родильный дом и врача, который будет принимать роды, следует выбирать заранее.

В клинике Андрос накоплен большой опыт хирургического лечения всех видов опущений тазовых органов. Бригаду хирургов, специалистов по реконструктивной хирургии мочеполовой системы женщин, возглавляет кандидат мед. наук, доцент Коршунов Михаил Юрьевич, специалист самостоятельно выполнивший не одну сотню самых сложных реконструктивных операций. По мнению экспертов, решающее значение в достижении наилучшего результата операции по коррекции опущений тазовых органов имеет опыт хирургической бригады. Очень важно и качество материалов, используемых во время операции. В клинике Андрос в полной мере обеспечено и первое, и второе.

В подготовке публикации использована следующая литература:

C.K. Aronoff, D.R. Aronoff, D. Shah, G. Badlani
Pelvic organ prolapse: A comprehensive approach to diagnosis and treatment. Contemporary Urology, Vol. 15, No 9, 2003, pp 25–37.