Семинар 1 - доклад А.В.Живова

Семинар 1 - статья Chun, Patel, Shaban Семинар 1 - доклад А.В.Живова Семинар 2 - доклад Е.И. Велиева Семинар 2 - доклад А.Ю. Плеханова Семинар 2 - доклад Клиники Андрос Семинар 3 - доклад Г.В.Учваткина Семинар 3 - доклад В.Г. Гомберга Семинар 3 - доклад Горелова, Хейфеца, Кагана Семинар 4 - доклад И.А. Корнеева Семинар 4 - доклад Плеханова и Живова Семинар 4 - доклад Велиева и Живова Семинар 4 - доклад Петрова, Велиева, Ракула Семинар 5 - доклад И.А. Корнеева Семинар 5 - доклад Плеханова и Живова Семинар 6 - доклад А.В.Живова Семинар 7 - доклад А.А. Зайцева Семинар 7 - доклад П.А. Бабкина Семинар 8 - доклад Молчанова и Карелина Семинар 8 - доклад А.В.Живова Семинар 9 - доклад И.А. Корнеева Семинар 10 - доклад Г.В.Учваткина

НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ:
ПРИЧИНЫ, ХАРАКТЕРИСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ.
А.В. Живов (клиника «Андрос», Санкт-Петербург)

Понятия нейрогенный мочевой пузырь (НМП) или нейромышечная дисфункция мочевого пузыря (НМДМП) являются синонимами и обозначают расстройства накопительно-сохраняющей (НСФ-МП) и изгоняющей функций (ИФ-МП) мочевого пузыря, вызванные патологией центральной и периферической нервной систем. Важнейшей характеристикой нормальной накопительно-сохраняющей функции мочевого пузыря является его способность поддерживать относительно низкое внутрипузырное давление (до 40 см. вод. ст.) при относительно большом объеме внутрипузырной мочи. Это свойство мочевого пузыря по-английски называется compliance, что в приблизительном переводе означает податливость или соответствие. Норма этого показателя установлена как повышение внутрипузырного давления на 1 см вод.ст. при заполнении мочевого пузыря на каждые 40 мл мочи. Важнейшей характеристикой изгоняющей функции мочевого пузыря является его способность избавляться от мочи при максимальной скорости и минимальном внутрипузырном давлении. При этом нижняя граница максимальной скорости мочеиспускания у мужчин может варьировать от 10 до 15 мл/сек, при внутрипузырном давлении во время мочеиспускания от 40 до 100 см. вод. Ст. И показатели податливости мочевого пузыря, и показатели скорости-давления при мочеиспускании всегда интерпретируются с учетом других показателей мочеиспускание (остаточная моча) и с учетом других клинических признаков и диагностических данных.

В данной лекции я хотел бы достаточно коротко охарактеризовать расстройства НСФ-МП и ИФ-МП, возникающие как следствие НМДП различного генеза.

1. Заболевания центральной нервной системы выше или на уровне ствола головного мозга.
   
   
   1. Цереброваскулярные заболевания.
      Это, прежде всего различные разновидности инсульта. Они приводят к тяжелым и комплексным расстройствам мочеиспускания. В острой стадии инсульта часто возникает задержка мочи из-за арефлексии детрузора. В дальнейшем у больных после инсульта развивается гиперрефлексия детрузора, проявляющаяся частыми позывами императивными позывами на мочеиспускание с или без недержания мочи.
      
      
   2. Деменция.
      Плохо объясненное заболевание, сопровождающееся потерей серого и белого вещества преимущественно лобных болей головного мозга, что приводит к потере памяти и частичной утрате интеллекта. Может наступать в результате распространенных сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймера, болезни Пика, болезни Джакоба-Крютцфельдта, сифилиса, тепловой травмы и энцефалита. Недержание мочи развивается у таких больных вследствие гиперрефлексии детрузора, либо в результаты утраты ментального контроля за необходимостью и возможностью мочеиспускания в данной ситуации.
      
      
   3. Контузия.
      Редко сопровождается расстройствами мочеиспускания. Они могут проявляться в виде арефлексии детрузора в остром периоде, сопровождающейся его гиперрефлексией в дальнейшем.
      
      
   4. Опухоль головного мозга.
      При наличии расстройств мочеиспускания они заключаются в гиперрефлексии детрузора с или без недержания мочи.
      
      
   5. Мозжечковая атаксия.
      Расстройства мочеиспускания проявляются в виде недержания мочи чаще вызванной гиперрефлексией детрузора в сочетании или без диссенергии сфинктера.
      
      
   6. Гидроцефалия нормального давления.
      Расстройства мочеиспускания проявляются в виде недержания мочи чаще вызванной гиперрефлексией детрузора в сочетании или без диссенергии сфинктера.
      
      
   7. Церебральный паралич.
      Расстройства мочеиспускания проявляются в виде недержания мочи чаще вызванной гиперрефлексией детрузора в сочетании или без диссенергии сфинктера.
      
      
   8. Болезнь Паркинсона.
      Характеризуется дегенеративными изменениями субстанции нигра, сопровождающимися дефицитом допамина и преобладанием холинэргического тонуса. Расстройства мочеиспускания проявляются в виде недержания мочи чаще вызванной гиперрефлексией детрузора, ургентной инконтиненцией. У большинства этих пациентов сфинктер мочевого пузыря остается интактным.
      
      
   9. Синдром Шай-Драгер.
      Расстройства мочеиспускания проявляются в виде ургентного недержания мочи чаще вызванной гиперрефлексией детрузора в сочетании или без диссенергии сфинктера. Часто у таких больных формируется денервация сфинктера мочевого пузыря, сопровождающаяся полным недержанием мочи.
   
   
   
2. Заболевания спинного мозга.
   
   
   1. Множественный склероз.
      Процесс демиелинизации, в основном затрагивающий задние и латеральные порции шейного отдела спинного мозга. Расстройства мочеиспускания проявляются в виде недержания мочи чаще вызванного гиперрефлексией детрузора в сочетании или без диссенергии сфинктера. Часто развивается арефлексия мочевого пузыря. Подобная симптоматика с некоторыми вариациями наблюдается при болезни Лайма, врожденной спастической параплегии, тропической спастической параплегии, СПИДе.
      
      
   2. Травмы спинного мозга.
      В США на 1 миллион населения ежегодно появляется 30㪸 новых случая травм спинного мозга (7500).
      
      
      1. Спинальный шок.
         Состояние, возникающее сразу после повреждения спинного мозга и сопровождающееся утратой сенсорной и моторной активности ниже уровня поражения. Сопровождается атонией и аконтрактильностью мочевого пузыря с сохранением функции сфинктера. Это сопровождается задержкой мочеиспускания, которая обратима, если спинной мозг дистальнее места повреждения интактен.
         
         
      2. Супрасакральная локализация.
         Расстройства мочеиспускания обусловлены нарушением как НСФ-МП так и ИФ-МП. Проявляются в виде гиперрефлексии детрузора в сочетании с синергией гладкомышечного и диссенергией поперечно-полосатого сфинктеров мочевого пузыря. Последняя вызывает функциональную обструкцию мочевого пузыря и нарушение его опорожнения в сочетании с высоким внутрипузырным давлением, которое обусловлено потерей растяжимости и гипертонусом мочевого пузыря часто в сочетании с его непроизвольными сокращениями. В этой ситуации часто формируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс и расстройства уродинамики верхних мочевых путей. Следствием этого является хроническая инфекция мочевых путей, ранее являвшаяся главной причиной смерти спинальных больных. У данных больных создаются условия для камнеобразования и развития гидронефроза.
         
         
      3. Сакральная локализация.
         Вначале наблюдается арефлексия детрузора с сохраненной податливостью мочевого пузыря. В дальнейшем податливость может снижаться. Часто наблюдается гиперрефлексия сфинктера.
   
   
   
3. Заболевания периферической нервной системы.
   
   
   1. Патология межпозвоночных дисков.
      Сопровождается расстройствами мочеиспускания с частотой до 18% случаев. Наиболее частым расстройством является арефлексия детрузора. Ламинэктомия часто не улучшает эту ситуацию.
      
      
   2. Радикальная хирургия органов таза.
      Сопровождается расстройствами сократимости мочевого пузыря и гиперрефлексией произвольного сфинктера с или без снижения податливости.
      
      
   3. Герпес зостер.
      Может вызвать временную арефлексию детрузора.
      
      
   4. Сахарный диабет.
      Сопровождается гипорефлексией детрузора, часто приводящей к увеличению количества остаточной мочи.
      
      
   5. Димиелинизирующий синдром Джулиана-Барре.
      Часто возникает после инфекций или иммунизаций как следствие извращенной иммунологической реакции. Сопровождается задержкой мочи вследствие арефлексии детрузора.
   
   
   
4. Послеоперационная задержка мочи.
   Чаще возникает после операций на органах таза (4 — 25% случаев). Профилактическое применение альфа-адреноблокаторов значительно снижает частоту этого расстройства мочеиспускания.

Большинство неврологических причин НМДМП невозможно полностью устранить. Поэтому они имеют стойкий характер и требуют синдромологического лечения с участием уролога. Необходимость лечения НМДМП иллюстрирует таблица 1.

Таблица 1. Для чего мы лечим НМДМП?

• Предохранение или улучшение состояния верхних мочевых путей
• Необходимость контролировать инфекцию мочевых путей
• Адекватность НСФ-МП
• Адекватность ИФ-МП
• Попытка избежать использования постоянного катетера и эпицистостомы
• Социальная приемлемость и адаптация
• Профессиональная адаптация

1. Ингибирование гиперактивности и гиперсенсорности мочевого пузыря, восстановление объема мочевого пузыря;
2. Улучшение сфинктерных механизмов

1. Поведенческая терапия
   • Опорожнение мочевого пузыря по графику
   • Тренировка мочевого пузыря
   • Терапия обратной связи
   
   
2. Фармакотерапия
   • Антихолинергические вещества
     Оксибутинин хлорид
     Толтеродин (Детрузитол)
   • Мускулотропные релаксанты
   • Вышеуказанные антихолинергики, дикломине, флавоксат, теродилин
   • Антагонисты кальция
   • Ингибиторы синтеза простагландинов
   • Альфа-адреноблокаторы
   • Трициклические антидепрессанты
   • ДМСО
   
   
3. Гидродилятация мочевого пузыря
   
4. Электростимуляция
   
5. Акупунктура
   
6. Денервация (субарахноидальтный блок, ризотомия, периферическая денервация мочевого пузыря)
   
7. Аугментационная цистопластика

1. Физиотерапия и терапия обратной связи
2. Электростимуляция
3. Фармакотерапия
   • Альфа-адреноблокаторы
   • Трициклические антидепрессанты
   • Бета-адреноблокаторы
   • Эстрогены
   
   
4. Везикоуретральная суспензия (при стрессовом недержании мочи)
5. Нехирургическая механическая компрессия
   • Периуретральные инъекции тефлона, коллагена
   • Наружные устройства, сдавливающие уретру
   
   
6. Хирургическая механическая компрессия
   • Слинговые процедуры
   • Реконструкция шейки мочевого пузыря
   • Искусственный сфинктер мочевого пузыря
   
   
7. Другие способы
   • Антидиуретический гормон
   • Диуретики
   • Периодическая катетеризация
   • Постоянный катетер
   • Отведение мочи
   • Наружный кондомный дренаж
   • Абсорбирующие подкладки
   
   

1. Увеличение внутрипузырного давления и сократимости
   1. Наружная компрессия, натуживание
   2. Стимулирование рефлекторного сокращения
      • Триггерные зоны
      • Тренинг пузыря
   3. Фармакотерапия
      • Парасимпатомиметики (прозерин)
      • Простагландины
   4. Редукционная цистопластика
   5. Электростимуляция
   
   
2. Уменьшение подпузырной сопротивляемости
   1. На уровне простаты фармакологические
      • Ингибиторы 5 альфаредуктазы
      • Альфа-адреноблокаторы
   2. На уровне простаты хирургические
      • Баллонная дилятация
      • Стент
      • Простатэктомия
   3. На уровне уретры
      • Устранение стриктуры
   4. На уровне гладкомышечного сфинктера
      • Фармакотерапия (альфа-адреноблокаторы)
      • ТУР или пластика шейки мочевого пузыря
   5. На уровне поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря
      • Терапия обратной связи
      • Фармакотерапия (бензодиазепины, баклофен)
      • Сфинктеротомия
      • Дилятация
      • Стент
      • Пересечение срамного нерва
   
   
3. Другие методы
   1. Периодическая катетеризация
   2. Постоянный катетер
   3. Отведение мочи

1. Прогноз причинного заболевания (злокачественная опухоль, быстрое прогрессирование)
2. Невозможность выполнять определенные задачи (ментальные, сенсорные, моторные)
3. Мотивация
4. Желание не пользоваться дополнительными устройствами (катетер, кондомный дренаж)
5. Нежелание оперироваться
6. Статус сексуальной активности
7. Уровень образования
8. Психосоциальные и экономические факторы
9. Возраст

1. Патология верхних мочевых путей
2. Сепсис или фебрильное состояние в связи с инфекцией мочевых путей
3. Патология нижнего мочевого тракта
4. Неадекватность НСФ-МП
5. Неадекватность ИФ-МП
6. Неадекватный контроль
7. Побочные эффекты
8. Кожные заболевания, вызванные мочой или мочеприемными устройствами.

© Copyright 2000 ООО «Андрос»
При перепечатке ссылка на сайт и авторов докладов обязательна