Семинар 10 - доклад Г.В.Учваткина

Семинар 1 - статья Chun, Patel, Shaban Семинар 1 - доклад А.В.Живова Семинар 2 - доклад Е.И. Велиева Семинар 2 - доклад А.Ю. Плеханова Семинар 2 - доклад Клиники Андрос Семинар 3 - доклад Г.В.Учваткина Семинар 3 - доклад В.Г. Гомберга Семинар 3 - доклад Горелова, Хейфеца, Кагана Семинар 4 - доклад И.А. Корнеева Семинар 4 - доклад Плеханова и Живова Семинар 4 - доклад Велиева и Живова Семинар 4 - доклад Петрова, Велиева, Ракула Семинар 5 - доклад И.А. Корнеева Семинар 5 - доклад Плеханова и Живова Семинар 6 - доклад А.В.Живова Семинар 7 - доклад А.А. Зайцева Семинар 7 - доклад П.А. Бабкина Семинар 8 - доклад Молчанова и Карелина Семинар 8 - доклад А.В.Живова Семинар 9 - доклад И.А. Корнеева Семинар 10 - доклад Г.В.Учваткина

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее частых урологических заболеваний мужчин пожилого возраста. Частота проявлений ДГПЖ коррелирует с возрастом пациентов, достигая 90% после 80 лет.

По мере развития заболевания развивается комплекс симптомов, ведущее место, среди которых занимают расстройства мочеиспускания, носящие функциональный и механический характер.

Пациенты, страдающие ДГПЖ, предъявляют жалобы на затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, никтурию. По мере развития болезни проявления прогрессируют, приводя к полной задержке мочеиспускания или развития обструктивной уропатии с явлениями хронической почечной недостаточности.

Повышение интереса специалистов к медикаментозной терапии ДГПЖ обусловлено как появлением новых препаратов, оказывающих значимое действие на течение болезни, так и последними данными по результатам оперативного лечения.

Так, после трансуретральной резекции (ТУР) ДГПЖ, выполненной 50 тыс. пациентов в США за период 1987? годы, неудовлетворительные результаты зафиксированы примерно у 20% больных.

По данным Королевского общества хирургов Англии на 5 тыс. ТУР ДГПЖ У 30% больных клинического улучшения не отмечено, а у 10% констатировано ухудшение в сравнении с показателями до операции. S. Bieri и соавт. провели специальные исследования у 132 больных после ТУР ДГПЖ для оценки половой функции. При комплексном анализе полная потеря эрекции установлена у 33% из них.

Все это заставляет практикующих врачей обратить особое внимание на медикаментозное лечение ДГПЖ, позволяющее улучшить качество жизни больного, а зачастую избежать оперативного вмешательства. Показания к медикаментозному лечению ДГПЖ значительно различаются у разных авторов. Сильно варьируют такие показатели как средний суммарный балл симптоматики (I-PSS), средний показатель качества жизни, размер предстательной железы, объем остаточной мочи, данные урофлоуметрии и тд. Я считаю, что консервативная медикаментозная терапия может проводиться всем больным, не имеющим абсолютных показаний к оперативному лечению, так же при их отказе от операции или невозможности ее выполнения из-за сопутствующей патологии.

Наиболее значимыми и широко применяемыми являются препараты, относящиеся к ингибиторам 5-альфа-редуктазы и альфаם-адреноблокаторы.

К синтетическим ингибиторам 5-альфа-редуктазы относится финастерид.
Препарат достоверно снижает уровень дегидротестостерона при относительном повышении уровня тестостерона. За счет редукции железистого эпителия приводит к уменьшению объема предстательной железы.
Рекомендуемая дозировка 5 мг один раз в сутки, натощак.
Эффективен через 6 месяцев и до 6 лет применения. Снижение уровня дегидротестостерона на 60% через 24 часа после начала лечения. Уменьшение объема простаты на 20 — 30% через 6 месяцев после начала лечения. Улучшение качества жизни и показателей урофлоуметрии.
Недостатки: необходимость длительного применения, отсутствие быстрого клинического эффекта после начала лечения, уменьшение либидо (1 — 10%), нарушения эякуляции (7,7%), импотенция (от 2 до 15,8%), гинекомастия (0,4%).


К ингибиторам 5-альфа-редуктазы растительного происхождения относится «Пермиксон« «Pirre Fabre Medicament», представляющий собой липостероловый экстракт американской вееролистной пальмы Serenoa repens. Ингибирование 5-альфа-редуктазы в процессе лечения может достигать 90%.
При этом препарат действует на 5-альфа-редуктазу первого и второго типа (в отличии от финастерида).
Действие препарата: ингибирует 5-альфа-редуктазу, блокирует связывание пролактина со специфическими рецепторами, оказывает антиэстрогенное действие, обладает противовоспалительным и противоотечным действиями.
Рекомендуемая дозировка по 160 мг 2 раза в сутки во время еды.
Клиническое действие отмечается уже через месяц от начала приема препарата.
Рекомендуемые сроки от одного месяца непрерывно. По данным Сивкова А.В., 1997 более длительные курсы (не менее 6 месяцев) более значительно уменьшают объем предстательной железы.
Уменьшение объема простаты на 7 — 15%, улучшение качества жизни, улучшение показателей урофлоуметрии.
Хочется отметить отсутствие выраженных побочных эффектов. Препарат не влияет на половую функцию и фертильность мужчин. Существенно улучшает течение сопутствующего хронического простатита.

К препаратам, применяемым при лечении ДГПЖ, относятся средства, снижающие тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, задней уретры, предстательной железы и тем самым ликвидирующий динамический компонент обструкции — блокаторы альфаם-адренорецепторов.

Тамсулозин (Омник) — суперселективный альфаם-А-адреноблокатор фирмы Яманучи (Япония).
Рекомендуемая доза 0,4 мг в сутки (однократно). При назначении препарата не требуется подбор дозы. Эффект от препарата может отмечаться с первого дня приема.
Снижение симптомов болезни (I-PSS) в среднем на 40%, уменьшение объема остаточной мочи до 50%, улучшение показателей урофлоуметрии, не влияет на АД. Это позволяет использовать препарат у больных не только с гипо- и нормотонией, но и при гипертонической болезни в сочетании с гипотензивными препаратами. Незначительное количество побочных эффектов. Иногда отмечается ретроградная эякуляция.
Применение препарата не изменяет уровень ПСА в сыворотке крови.
В последнее время снижение частоты назначения препарата врачами, обусловлено его стоимостью.

Доксазозин — «Кардура» выпускается фирмой «Пфайзер». Селективный альфаם-адреноблокатор. Период полувыведения позволяет прием препарата один раз в сутки, рекомендуемая дозировка 1פ мг. Клиническое улучшение симптоматики развивается в среднем через 1מ недели.
Положительные эффекты: улучшение качества жизни, улучшение суммы баллов по шкале I-PSS на 39%. Улучшение показателей урофлоуметрии. Не отмечено влияние препарата на уровень ПСА и объем предстательной железы. Не влияет на артериальное давление. Описано позитивное влияние на липидный профиль; снижение уровня липопротеинов, холестерина и триглицеридов, что немаловажно для пациентов пожилого возраста.
Из побочных эффектов отмечается головокружение до 15%, слабость до 8%, головная боль 9%.

Альфузозин — селективный альфаםадреноблокатор рекомендуемая дозировка по 5 мг два раза в сутки. Терапия препаратом приводит к нормализации АД с умеренно выраженной артериальной гипертонией, не оказывая существенного влияния при нормотонии. Применение альфузозина приводит к улучшению качества жизни пациента, снижения по шкале I-PSS на 44%.

Хочется обратить особое внимание на препарат Теразозин, который представлен на отечественном рынке фирмами «Лек» и «Эгис».

Фирмой «Лек» выпускается селективный альфаם-адреноблокатор «Корнам« прием препарата осущетвляется один раз в сутки, эффективная дозировка подбираетмая индивидуально врачом, составляет от 1 до 10 мг. При правильном применении существенно улучшаются показатели урофлоуметрии, качество жизни больного, улучшение симптомов по шкале I-PSS достигает 48%. К побочным действиям относятся снижение АД, боли в груди, тахикардия и крайне редко сексуальные нарушения.

Препарат «Сетегис« производимый фирмой «Эгис» относится к альфаם-адреноблокаторам. Применяется один раз в сутки, дозировка подбирается аналогично препарату «Корнам» индивидуально от 1 до 10 мг. Лечебный эффект: улучшение качества жизни, улучшение по шкале I-PSS от 30% до 50%, улучшение урофлоуметрических показателей. Побочные действия: снижение АД — 17%, тахикардия 15%, головокружение 12%.

Имеет смысл подчеркнуть, что препараты «Корнам» и «Сетегис» имеют более низкую стоимость и правильный подбор дозы позволяет их широкое и эффективное применение.

Рассмотрим варианты чисто практического применения вышеописанных препаратов.

Учитывая выраженное влияние финастерида на объем предстательной железы, его применение показано у пациентов с большими размерами ДГПЖ (от 40 см³). При достаточно длительном применении финастерида размеры простаты могут уменьшаться до 30% и более. Но при применении препарата необходимо помнить о его отрицательном влиянии на сексуальную функцию. В связи с чем не следует назначать препарат пациентам относительно молодого возраста, ведущим половую жизнь. Не исключается и негативная психологическое воздействие на мужчин, вследствие развития гинекомастии. Нельзя забывать, что использование финастерида приводит к снижению уровня ПСА до 50%, что может маскировать раннее проявление рака предстательной железы (РПЖ). При этом не меняется соотношение между свободным и общим ПСА, что можно использовать при ранней диагностики РПЖ.

У таких «молодых» пациентов предпочтительно назначение препарата «Пермиксон» фирмы «Пьер Фабр». Препарат не оказывает отрицательного действия на половую функцию, хотя уменьшение объема предстательной железы несколько меньше, чем при лечении финастеридом.

Однако в последние годы некоторые авторы рекомендуют длительные курсы лечения пермиксоном при которых объем простаты снижается более значительно.

Действие синтетических и растительных ингибиторов 5-альфа-редуктазы проявляется при преобладании железистого компонента ДГПЖ, что обычно коррелирует с большими размерами простаты. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы прменяются длительным непрерывными курсами, при этом не следует ожидать быстрого наступления клинического эффекта. Это может вызвать негативную реакцию пациента на медикаментозную терапию и развитие недоверия к врачу. Альфаם-адреноблокаторы имеют существенное преимущество, приводя к быстрому клиническому улучшению. Они влияют в основном на динамическую составляющую симптоматики ДГПЖ. Больной может отметить улучшение самочувствия даже после первого приема препарата, это особенно относится к суперселективному адреноблокатору — тамсулозин («Омник»). При использовании альфаם-адреноблокаторов врачу необходимо объяснить пациенту, что несмотря на хороший клинический результат не происходит уменьшения объема простаты, не наступает излечение. Можно сказать, что препараты дают чисто симптоматический эффект. Приводя к улучшению качества жизни больного, нормализуя акт мочеиспускания, альфаם-аденоблокаторы, могут значительно отсрочить наступление осложнение ДГПЖ.

Отдельно хочется обратить внимание на роль препаратов данной группы в случае развитии острой задержки мочи (ОЗМ), при невозможности выполнить срочное оперативное вмешательство — ТУР, простатэктомию. Применение постоянного уретрального катетера под прикрытием уросептиков и одновременным назначением альфа-адрено-блокаторов может разрешить задержку мочи, позволит избежать наложения эпицистостомы и выполнить операцию в плановом порядке.

Отдельное внимание следует уделить применению препаратов группы альфа блокаторов при раке предстательной железы. Этиотропная гормональная терапия, как правило не приносит быстрого клинического эффекта у больного длительно сохраняются ирритативные и обструктивные симптомы. Для улучшения качества жизни этих пациентов показано назначение альфа адреноблокаторов в качестве симптоматической терапии при этом необходимо отметить, что по последним данным исследований отделения биохимии и молекулярной биологии и Онкологического центра университета Мериленд, Балтимор, США, свидетельствуют, что антагонисты альфаם адренорецепторов доксазозин и теразозин инициируют апоптоз в эпителиальных и гладкомышечных клетках простаты у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты. Подавление роста раковых клеток антагонистами альфаם адренорецепторов изучалось на двух линиях человеческих раковых клеток простаты — PC — 3 и DU — 145 -, а также на первичной культуре простатических гладкомышечных клеток SMS — 1 с учетом показателей:
а) — жизнеспособности клеток;
б) — скорости синтеза ДНК (с) индукции апоптоза.
Результаты демонстрируют, что применение доксазозина или теразозина приводит к значительному снижению жизнеспособности раковых клеток посредством индукции апоптоза в режиме дозо-зависимого эффекта.

Учитывая различные влияния препаратов группы адреноблокаторов на артериальное давление можно рекомендовать «Сетегис» и «Корнам» больным страдающим гипертонией, а тумсулозин «Омник» и доксазозин «Кардура» при норма и гипотонии.

Если ингибиторы 5-альфа-редуктазы требуют непрерывного применения, то использование альфаם-адреноблокаторов может носить характер интермитирующей терапии это позволяет не только достигать экономии, но и предотвратить возможность развития резистентности.

По нашим наблюдениям, возможно применение альфаם-адреноблокаторов в течении одного месяца после чего позволителен перерыв. Опытным путем показано, что период благополучия может колебаться от двух недель до двух месяцев, после чего симптомы заболевания возобновляются. Интермитирующая терапия помимо экономического аспекта имеет и психологическое значение — отсутствие постоянной зависимости от приема препарата.

Следует сказать о применении альфа — адреноблокаторов после оперативного вмешательства. После выполнения простатэктомии или ТУРа использование препаратов этой группы позволяет более комфортно переносить послеоперационный период, а в некоторых случаях сократить период мочеиспускания.

Особое место занимает комбинированная терапия. Назначение альфа адреноблокаторов приводит к достаточному быстрому клиническому эффекту, что позволяет вызвать позитивную реакцию пациента, а комбинированное применение препаратов ингибирующих 5-альфа-редуктазу, приводит к значимому уменьшению объема простаты. При этом перерывы в приеме альфа-адреноблокаторв в режиме интермитирующей терапии, значительно удлиняются и могут носить эпизодический характер.

Критерии неэффективности медикаментозной терапии при ДГПЖ:

• Применение альфа-адреноблокаторов без значимого эффекта в течении одного месяца (качество жизни, шкала I-PSS, урофлоуметрия и т.д.)
• Отсутствие клинического эффекта и объективного улучшения состояния пациента (объем предстательной железы, показатели урофлоуметрии, объем остаточной мочи, уровень ПСА) при использовании ингибиторов 5-альфа-редуктазы в течении 6 месяцев.

При неэффективности медикаментозной терапии в указанные выше сроки, дальнейшее консервативное лечение считается не целесообразным и больному можно рекомендовать один из видов оперативного лечения.

© Copyright 2002 ООО «Андрос»
При перепечатке ссылка на сайт и авторов докладов обязательна