Семинар 8 - доклад А.В.Живова
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ФАКТОРЫ РИСКА РАСПРОСТРАНЕННОГО И ГОРМОНОРЕЗИСТЕНТНОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
А.В. Живов
(Клиника «Андрос»)
I Введение.
В настоящее время широко признано, что рак предстательной железы (РПЖ) является важнейшей проблемой мужского здоровья. Эта злокачественная опухоль уже давно заняла 2ן место по частоте смертей от рака у мужчин, уступая лишь ракам легкого и желудочно-кишечного тракта. РПЖ является достаточно значимой причиной смерти пожилых мужчин. Известно, что в странах, где скрининг и ранняя диагностика РПЖ не стали рутинными не только для урологов, но и для врачей общей практики (семейных врачей), более 50% вновь выявленных случаев этого заболевания относятся к распрстраненным стадиям. К таким странам относится и Россия где, к сожалению, по прежнему чаще (до 70%) выявляют распространенные, а не локализованные стадии РПЖ. По данным американского исследователя D. Liu, 2001, стадия вновь выявленного РПЖ у данного конкретного пациента напрямую зависит от его социально-экономического статуса. Другими словами, чем материально состоятельнее человек, тем у него больше шансов избежать заболевание распространенным РПЖ (РРПЖ). Безусловно, в нашей стране далеко не все мужчины старше 50 лет, особенно песионеры, могут позволить себе даже один раз в год пройти скрининг РПЖ. Таким образом, проблема РРПЖ была, есть и останется в обозримом будущем весьма актуальной для отечественного здравоохранения и здоровья мужского населения в целом.
II Определение РРПЖ. Выживаемость при РРПЖ.
РРПЖ включает в себя стадии Т3-Т4, когда опухоль простаты выходит за пределы органа, начиная от экстракапсулярной инвазии, прорастания в семенные пузырьки (Т3а-Т3с) и вплоть до прорастания в соседние ткани и органы (Т4). РРПЖ делят на местнораспространенные формы (Т3-Т4)N+M0 и метастатические (TxNxM+). J.W. Moul (1997) предложил более широко трактовать понятие РРПЖ и включать в него также и состояния высокого риска рецидива, а также случаи персистирующего увеличения ПСА после локальной терапии (радикальная простатэктомия, лучевая терапия). РРПЖ характеризуется значительно худшим прогнозом. Исследования течения РРПЖ показало, что пятилетняя выживаемость своевременно леченых случаев стадий Т3N0 составляет 74%, десятилетняя 50% и пятнадцатилетняя 42%. Для сравнения десятилетняя выживаемость больных, которым было проведено радикальное (курабельное) лечение локализованных стадий РПЖ составляет по данным различных авторов 88㫴%. При стадиях РРПЖ N+ пятилетняя выживаемость составляет 20 — 29%. При наличии метастазов РПЖ средняя выживаемость составляет около 2-х лет.
III Определение гормонорезистентного РРПЖ (ГР-РРПЖ). Выживаемость при ГР-РРПЖ.
ГР-РРПЖ характеризуется отсутсвием супрессивного эффекта уменьшения концентрации дегидротестостерона (ДГТ) в сыворотке крови на рост РПЖ, что проявляется персистирующим ростом ПСА на фоне проводимой гормонотерапии. При метастатическом РПЖ гормонорезистентность в среднем развивается через 12 — 24 месяца после начала гормонотерапии. От момента развития гормонорезистентности средняя выживаемость составляет, по данным различных авторов, от 6ץ месяцев (K. Cooney, 2000) до 18 месяцев (Savinainen K.J., 2002). В Западной Европе и в США приблизительно 40 000 мужчин умирают каждый год от ГР-РРПЖ.
IV Основы патогенеза РРПЖ. Механизм формирования гормонорезистентности.
Развитие рака предстательной железы — сложный многоэтапный процесс, который включает активизацию онкогенов группы В — 2, утрату функции генов супрессоров опухоли (TSG-гены), в первую очередь гена Р — 53 и ретинобластоматозного TCG. Угнетение TSG-генов приводит к снижению активности апоптоза или клеточной смерти и стимуляции клеточной пролиферации. Метастатический потенциал РПЖ определяется следующими факторами. Во-первых, это активность молекул клеточной адгезии (Е-кадерин) клеток опухоли, которые позволяют им отделяться друг от друга и проникать в лимфатические и кровеносные сосуды. Интенсивность метастазирования определяется также активностью выделения факторов ангиогенеза, определяющих возможность кровоснабжения метастатических опухолевых клеток. Проникновение опухолевых клеток за пределы простаты идет в первую очередь по ходу нервных волокон ее капсулы (периневральная инвазия).
До настоящего времени механизм развития гормонорезистентности точно не ясен. Известно, что под влиянием гормонотерапии РПЖ вначале происходит активизация апоптоза клеток опухоли под влиянием значительного снижения усваиваемого ими дегидротестостерона. Со временем происходит угнетение синтеза андрогенных рецепторов отдельных клеточных линий опухоли и пролиферация ее клеток частично или полностью перестает зависеть от данного гормона.
V Факторы риска развития РРПЖ и ГР-РРПЖ.
Риск развития РРПЖ, также как и рецидив опухоли после радикальной простатэктомии определяется следующими факторами:
- Расовая принадлежность
- Уровень ПСА до лечения
- Степень злокачественности опухоли по шкале Глисон
- Признаки периневральной или экстракапсулярной инвазии опухоли до лечения.
Используя эти факторы, было предложено несколько формул, с помощью которых определялся риск рецидива или прогрессирования опухоли. В ходе лечения РРПЖ и ГР-РРПЖ ведущим прогностическим фактором эффективности терапии является снижение концентрации ПСА. Если уровень ПСА уменьшается более чем на 50% от исходного уровня — лечение можно считать эффективным, если менее чем на 50% — лечение менее эффективно и прогнозируемая выживаемость значительно меньше. Ведется поиск новых прогностических маркеров, преимущественно генетических. В частности, зарегистрирована корелляция между распространенностью и гормонорезистентностью РПЖ и степенью амплификации гена р 40, субъединицы EIF3S3. Увеличение активности данного гена коррелирует с большим риском развития РРПЖ, формированием гормонорезистентности и меньшей выживаемостью. Прогресс в области изучения патогнеза РРПЖ и ГР-РРПЖ, нахождение новых маркеров активности заболевания и прогностических критериев определят успехи в области лечения этих форм заболевания.
© Copyright 2002 ООО «Андрос»
При перепечатке ссылка на сайт и авторов докладов обязательна
|
INFINITY PROMO -