Методы лечения метастатических стадий рака предстательной железы

Метастатический рак предстательной железы (РПЖ) развивается не менее чем у 30% больных этим заболеваниям в странах с развитой системой информирования и ранней диагностики РПЖ (Евросоюз, США, Япония) и более чем у половины пациентов в странах с плохо поставленной системой информирования и ранней диагностикой РПЖ, к которым, к сожалению, относится и Россия. Метастазы в кости в среднем появляются через 5 — 6 лет после развития ранней стадии РПЖ. После начала гормональной терапии метастатического РПЖ в промежутки времени от 13 до 24 месяцев развивается так называемая гормонально-резистентная стадия РПЖ, когда опухоль перестает реагировать на гормональное воздействие и даже полное отсутствие тестостерона не тормозит развитие РПЖ. От момента начала гормональной терапии пациенты в среднем живут до 6 — 7 лет, а после развития стадии гормональной резистентности на фоне дальнейшего лечения до 3 — 5 лет. Если же больных не лечить или лечить не адекватно, продолжительность жизни при метастатических стадиях РПЖ значительно меньше (в среднем в 1,5 — 2 раза)*. Таким образом, своевременное и правильное лечение метастатических стадий РПЖ способствует существенному увеличению продолжительности и значительному улучшению качества жизни больных.

На ранних стадиях РПЖ успешно излечивается с помощью операции радикальной простатэктомии. На метастатической стадии РПЖ считается полностью неизлечимым, однако имеется много возможностей существенно продлить жизнь больного и улучшить ее качество. Основная клиническая проблема при метастазировании РПЖ в кости (наиболее частая зона распространения отдаленных метастазов РПЖ) — купирование болевого синдрома. Не менее 2/3 пациентов с костными метастазами страдают от сильных и непереносимых болей. Если пациент ранее не лечился, то на метастатических стадиях рака простаты применяется гормонотерапия (ГТ), целью которой является подавление синтеза и усвоения мужского полового гормона — тестостерона. ГТ может быть хирургической (удаление ткани яичек, вырабатывающих тестостерон или энуклеация яичек) или медикаментозной. Любая ГТ осуществляется постоянно и до тех пор, пока метастатический РПЖ тормозит свое развитие под ее влиянием.

Мужские половые гормоны (андрогены) в организме мужчины имеют два основных источника — яички и надпочечники. Тестостерон производится яичкамии и составляет порядка 90% от общей массы андрогенов. Андростерон и андростендиол являются основными андрогенами, производимыми надпочечниками, составляя порядка 5% от общей массы андрогенов в организме мужчины. Хирургическая ГТ, заключающаяся в удалении ткани яичек, физически устраняет источник выработки тестостерона и за счет снижения тестостерона, представляющего основную массу андрогенов в организме мужчины, позволяет хорошо контролировать рост и распространение опухоли.Преимуществом хирургической ГТ является ее дешевизна.К сожалению, удаление ткани яичек не позволяет одновременно с тестостероном блокировать выработку андрогенов надпочечникми. Для устранения стимулирующего действия надпочечниковых андрогенов на клетки опухоли используется метод т.н. максимальной андрогенной блокады (МАБ), при которой удаление ткани яичек дополняется назначением соответствующих медикаментов (Флутамид, Флуцином, Касодекс, Билумид и т.д.). Ряд современных препаратов (Золадекс, Диферелин, Декапептил-депо, Люкрин-депо, Бусерелин-депо и др.) позволяет медикаментозно блокировать синтез тестостерона яичками. Основным преимуществом применения этих препаратов является отсутствие необходимости проведения операции по удалению ткани яичек и связанного с этой операцией физического и психологического дискомфорта. Названные препараты могут использоватся как в отдельности, так и в МАБ в комбинации с Флуциномом, Флутамидом, Касодексом, и т.д. Современная медикаментозная ГТ существенно дороже хирургической ГТ, но сопоставима с ней по эффективности. ГТ может осуществляться в амбулаторном режиме под тщательным контролем врача. Современная ГТ по сравнению с ранее применявшимися препаратами женских половых гормонов (эстрогенов) имеет значительно меньше побочных эффектов в отношении сердечно-сосудистой системы. Основными побочными эффектами ГТ являются горячие приливы и связанная с ними потливость, снижение полового влечения и эректильная дисфункция, снижение мышечных массы и силы, вымывание кальция из костей (остеопороз) и связанное с ним повышение хрупкости костей, головные боли, повышенную утомляемость, плохой сон, тошноту, расстройства функции кишечника. Пациенты, которые длительно получают ГТ по поводу рака предстательной железы, должны быть осторожны в отношении падений в связи с развитием остеопороза и высокой вероятностью переломов костей. Все эти побочные эффекты можно сократить до минимума, если осуществлять лечение метастатического РПЖ под контролем квалифицированного специалиста.

Если гормональная терапия РПЖ на метастатической стадии не снимает боли, часто анальгетики (обезболивающие) становятся необходимой частью лечения, однако их применение ограничено возникновением побочных реакций, таких как запоры, ограничение умственной и физической активности. В случае развития так называемого гормонорезистентного РПЖ, когда его прогрессирование больше не останавливается подавлением синтеза и усвоения андрогенов, могут применяться другие режимы лечения, включая химиотерапию. Современная химиотерапия РПЖ осуществляется такими препаратами как Доцетаксел, Таксотер и т.п. Однако и эти виды лечения в ряде случаев не дают эффекта. Лучевая терапия может снять болевой синдром полностью или частично в 80% случаев, если метастазы единичны или их немного. При большом количестве метастатических очагов лучевая терапия может быть невозможна из-за высокой вероятности развития побочных эффектов, степень тяжести которых выше, чем тяжесть самой болезни. Рецидивирующая боль после лучевой терапии также представляет сложную клиническую проблему из-за опасности серьезного повреждения окружающих тканей при повторных курсах. Бифосфонаты, такие как Зомета и Памидронат подавляют активность остеокластов, замедляя распад костной ткани в метастатических очагах. В нескольких клинических испытаниях была продемонстрирована способность этих препаратов облегчать боли и увеличивать продолжительность жизни больных метастатическими стадиями РПЖ.В настоящее время препарат Зомета доступен в России и успешно применяется в ряде случаев. Клиника Андрос имеет свой достаточно большой опыт успешного применения препарата Зомета, даже в самых тяжелых случаях. Терапия Зометой требует тщательного контроля функции почек и пристального врачебного наблюдения.

Альтернативный метод лечения болевого синдрома при РПЖ — радиоизотопная терапия, целью которой является облегчение боли, улучшение качества жизни, подвижности, работоспособности, и возможно удлинение продолжительности жизни. Радиоизотопная терапия показана пациентам с несколькими или множественными костными метастазами РПЖ. Предполагаемая продолжительность жизни пациента должна быть не менее 3 месяцев. Необходимо удостоверится, что боль связана именно с поражением скелета, а не является висцеральной (идущей от внутренних органов) болью или обусловленной нейропатическим синдромом. Для такой дифференциальной диагностики необходима сцинтиграфия костного скелета. Требуется сопоставить локализацию очагов захвата Tc99m MDP и локализации боли. Радиоизотопная терапия вызывает облегчение боли не сразу, но обычно наступает через 5 — 10 дней от начала лечения. Эффект длится несколько месяцев. Основное побочное действия — временное подавление костномозговой активности легкой/средней степени проходит через 4 — 8 недель после введения радиоизотопа и обычно не представляет большой клинической проблемы. Однако необходимо контролировать анализ крови еженедельно, в первые 6 недель после лечения. Пациентам с низким уровнем лейкоцитов (ниже 1500), тромбоцитов (ниже 60000), и низким гемоглобином (меньше 90 г/л) радиоизотопная терапия не показана. Также не стоит проводить такое лечение, если планируется химиотерапия с миелосупрессивным действиям менее чем через 6 недель. Терапия не проводится пациентам с компрессией спинного мозга и угрожающими переломами длинных трубчатых костей (при костной эрозии более 50%). В таких случаях должна быть проведена стабилизация перелома до лечения. Пациенты со сниженной функцией почек подвергаются при лечении радиоизотопами воздействию большей радиационной дозы. Они, однако, могут быть кандидатами для такого лечения, если скорость клубочковой фильтрации больше чем 30 мл/мин. В нашей стране применялся препарат Metastrone (Метастрон), который представляет собой стронций㫱 хлорид. Его используют чаще всего в дозе 4 мКи внутривенно однократно. Эффект длится несколько месяцев. Данное лечение можно повторить не ранее чем через 3 месяца после первого применения. Промежуток времени между радиоизотопным лечением и лечением бифосфонатами должен быть не меньше 2 — 3 дней, поскольку точки приложения обоих препаратов одни и те же, и они могут уменьшать эффективность друг друга.

Таким образом, изотопные методы лечения являются одной из ценных альтернатив в лечении метастатических стадий РПЖ.

Эффективность лечения РПЖ контролируется периодически выполняемыми анализами крови на простатоспецифический антиген (ПСА), а также радиоизотопными сканированиями костного скелета.

*Sharifi N., Dahut W.L., Steinberg S.M. et al. A retrospective study of the time to clinical endpoints for advanced prostate cancer. British Journal of Urology, 2005 Nov; 96(7):985 — 9.

В КЛИНИКЕ АНДРОС ОСУЩЕСВТЛЯЕТСЯ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ СТАДИЙ РПЖ САМЫМИ СОВРЕМЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ И ПОД КВАЛИФИЦИРОВАННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ ВРАЧА-ОНКОУРОЛОГА. ЧТОБЫ ПРОДЛИТЬ ЖИЗНЬ НАДО ЛЕЧИТЬСЯ ВСЕМ ЛУЧШИМ, ЧТО ЕСТЬ В РАСПОРЯЖЕНИИ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ И ДОВЕРЯТЬ ТАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТОЛЬКО ПРОФЕССИОНАЛАМ ВЫСШЕГО УРОВНЯ. В КЛИНИКЕ АНДРОС ОЧЕНЬ ЧАСТО ДОСТУПНО БЕСПЛАТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ СТАДИЙ РПЖ В РАМКАХ ПРОГРАММ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НОВЕЙШИХ ПРЕПАРАТОВ ЗАПАДНЫХ ФИРМ.