Мужское бесплодие

Причины и современная диагностика мужского бесплодия

Под бесплодием понимается неспособность пары к зачатию, несмотря на регулярные незащищенные половые контакты в течение 1 года. Использование именно этого отрезка времени как контрольного базируется на результатах обследования 5574 английских и американских женщин, не применявших те или иные методы контрацепции. В конечном счете, эти женщины забеременели в течение 10 лет (1946 — 1956 годы) наблюдения. При этом среди них, 50% забеременели в течение первых трех месяцев, 72% — в течение шести месяцев и 85% — в течение двенадцати месяцев. Наличие бесплодия в течение года среди 15% североамериканских и европейских пар подтверждено и более недавними исследованиями. Эти цифры выше в менее развитых странах, к которым относится и Россия. Также показано, что если беременность не наступает у таких пар в течение трех лет, то вероятность того, что беременность не наступит никогда без медицинского вмешательства, крайне высока. Приблизительно у 30% бесплодных пар по данным ВОЗ бесплодие связано с исключительно мужским фактором, сочетание мужского и женского факторов наблюдается еще у 20% пар. Таким образом, патологические изменения в мужской репродуктивной системе или мужское бесплодие наблюдаются у 50% бесплодных пар.

Традиционно, обследование на предмет бесплодия начиналось лишь после 12 месяцев безуспешных попыток зачатия. В настоящее время большое количество супружеских пар откладывают деторождение до момента завершения карьерного роста. К большому сожалению, такой подход часто вступает в противоречие с женскими биологическими часами. И чем дольше такая пара остается бездетной, тем меньше у нее шансов иметь детей в будущем. По достижении 35 летнего возраста вероятность наступления нормальной беременности даже у совершенно здоровой женщины и при абсолютно здоровом партнере, начинает стремительно уменьшаться. По этим причинам, обследование для выяснения причин бесплодия необходимо начинать как можно раньше.

Очень важно, чтобы первоначальное обследование было быстрым, неинвазивным и относительно недорогим. Такое обследование должно всегда начинаться с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра, которое сопровождаются необходимыми лабораторными тестами. В настоящее время существует великое множество тестов для оценки различных аспектов мужского бесплодия, однако, далеко не все пациенты нуждаются во всех тестах. Также как не существует одного универсального теста на мужское бесплодие. Основной целью первоначального обследования является выяснение того факта, что мужской фактор бесплодия действительно существует. Если это так, то врач должен решить, какие из дополнительных тестов понадобятся для выяснения специфической патологии, ответственной за бесплодие. Большинство методов обследования сегодня доступны в клинике «Андрос». Постараемся более подробно остановиться на наиболее важных из них.

Спермограмма (анализ эякулята) — первичный источник лабораторных данных и основа планирования дальнейшего обследования пациента с мужским бесплодием. Необходимо подчеркнуть, что спермограмма не является тестом на фертильность, под которой понимается феномен зачатия, зависящий от обоих партнеров. Чтобы определить истинное качество спермы, необходимо выполнить, по крайней мере, три спермограммы. Все образцы спермы должны быть собраны с постоянным периодом воздержания в 2 — 3 суток (48 — 72 часа) и доставлены в лабораторию для анализа в течение ближайших 2 часов. Изменение периода воздержания между анализами может привести к их неправильной интерпретации. Если различия между образцами спермы превышают 20%, то требуются дополнительные исследования. Тем не менее, в 80% случаев трех спермограмм бывает достаточно для постановки первоначального диагноза. Возможны 4 основных варианта результатов анализа эякулята: все параметры нормальные; азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в центрифугированном образце эякулята); диффузные изменения в количестве сперматозоидов, их подвижности и морфологии (олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия); изолированное изменение какого-либо одного параметра спермограммы. Каждый вариант диктует то, какие дополнительные тесты потребуются для уточнения диагноза.

Эндокринное обследование (оценка гормонального профиля)
Зрелые, способные к оплодотворению сперматозоиды — это конечный продукт сложного процесса (сперматогенеза), который зависит от нормального гормонального профиля. Наиболее важными гормонами в мужской репродуктивной системе являются гонадотропин-рилизинг гормон (ГНРЛГ), продуцируемый в гипоталамусе; гипофизарные гормоны — лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и яичковые стероидные гормоны — тестостерон и эстрадиол. Оценка гормонального статуса — необходимый компонент в обследовании всех мужчин, имеющих изменения в спермограмме или нарушение сексуальной функции. Продукция ГНРЛГ происходит в гипоталамусе в пульсирующем режиме и регулируется специальными веществами нейротрансмиттерами — норадреналином и допамином. После чего, ГНРЛГ по специальной портальной системе доставляется в гипофиз, где соединяется со специфическими рецепторами, стимулируя синтез и высвобождение ЛГ и ФСГ. ЛГ, прежде всего, ответственен за стимуляцию клеток Лейдига в яичках, вырабатывающих тестостерон. В свою очередь, тестостерон необходим для мужской половой дифференцировки и созревания, нормальной потенции (эрекции) и эякуляторной функции, созревания сперматозоидов и нормальной консистенции семенной жидкости. Тестостерон циркулирует в крови в связи с различными белками, наиболее важным из которых является секс-гормон-связывающий глобулин (SHBG). Связанный тестостерон находится в состоянии баланса с очень небольшим количеством свободного гормона (около 2%), который, собственно, и является биологически активным веществом, проникает в клетки и обусловливает метаболические эффекты тестостерона. ФСГ воздействует на клетки Сертоли яичек, стимулируя сперматогенез и выработку нестероидной субстанции под названием ингибин. Ингибин играет ключевую роль в регуляции выработки ФСГ по методу обратной связи и, возможно, во внегонадной (не связанной с яичками) регуляции сперматогенеза. При обследовании бесплодного мужчины наиболее часто оцениваются концентрации тестостерона, ФСГ и ЛГ, что позволяет определить тот или иной уровень поражения репродуктивной системы (гипоталамус, гипофиз, яички, семявыносящие пути: придаток яичка, семявыносящий проток, предстательная железа, семенные пузырьки эякуляторный проток). Определенный уровень поражения половой системы позволяет подразделять мужское бесплодие на претестикулярное (поражение гипоталамуса и гипофиза), тестикулярное (поражение яичек) и посттестикулярное (поражение придатка яичка, семявыносящего протока, предстательной железы, семенных пузырьков и эякуляторного протока).

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)
В последнее десятилетие роль ТРУЗИ в оценке состояния предстательной железы, ампул семявыносящих протоков, семенных пузырьков и эякуляторных протоков значительно возросла. Данный метод имеет значительные преимущества в визуализации перед стандартным трансабдоминальным ультразвуковым исследованием и аксиальной компьютерной томографией. Выполнение ТРУЗИ показано у пациентов с небольшим объемом эякулята и с азооспермией или тяжелой олигозооспермией (выраженным снижением концентрации сперматозоидов в эякуляте). Данное исследование позволяет выявить полную или частичную обструкцию эякуляторных протоков и некоторые другие патологические состояния, которые относятся к посттестикулярному бесплодию.

УЗИ органов мошонки: позволяет определить структурные изменения и патологические образования в яичках, придатках яичек, является важным диагностическим инструментом в выявлении варикоцеле, как одного из ведущих факторов тестикулярного мужского бесплодия. Для диагностики субклинического (явно не выраженного) варикоцеле, применяется исследование в цветном доплеровском режиме, позволяющее регистрировать патологический венозный кровоток (рефлюкс).

Генетические исследования 
Mужское бесплодие может быть следствием различных патологических состояний, некоторые из них имеют генетическое происхождение. Специфические мутации генов могут приводить к нарушению развития наружных и внутренних гениталий, дефектному сперматогенезу. Генетические исследования следует предпринимать при азооспермии и выраженной патоспермии (диффузные изменения в количестве сперматозоидов, их подвижности и морфологии). К таким исследованиям относятся кариотипирование и исследование микроделиций (повреждений) гена AZF в Y-хромосоме.

Кариотипирование выявляет аномалии набора хромосом (кариотип пациента). Нормальный человеческий кариотип содержит 22 пары аутосом и 1 пару половых хромосом. Женщины имеют две X-хромосомы, а мужчины X в паре с Y-хромосомой. Таким образом, нормальный мужской хромосомный набор описывается как 46, XY. Аномалии количества (моносомия, трисомия, анеуплоидия) могут касаться как аутосом, так и половых хромосом, приводя к различным аномалиям и даже гибели плода. Аберрации половых хромосом являются частой причиной бесплодия взрослого организма. По меньшей мере, один ген, играющий ключевую роль в сперматогенезе, локализуется в длинном плече Y-хромосомы, получивший название AZF (azoospermia factor gene). Около 10% всех случаев необструктивной (не связанной с закупоркой семявыносящих путей) азооспермии обусловлены выпадением одного или нескольких локусов (микроделиций) в Y-хромосоме, локализованного на интервале AZF.

Иммунологическое обследование
Спонтанное образование аутоантител к сперматозоидам было описано еще в 1954 г., что привело к широкому изучению иммунологических аспектов мужского бесплодия. Патология иммунной системы как фактор бесплодия встречается приблизительно у 10% пар. Однако точные механизмы влияния иммунной системы на плодовитость до конца еще не изучены. Ясно то, что эякулированные сперматозоиды весьма богаты антигенами, которые они приобретают в процессе созревания в ткани яичка и далее при прохождении через придаток и в результате контакта с семенной плазмой. Клинически, антитела к сперматозоидам выявляются у 3 — 12% мужчин, проходящих обследование по поводу бесплодия. Они могут быть обнаружены в сыворотке крови, в семенной плазме и на поверхности самих сперматозоидов. Факторами риска для образования антиспермальных антител (АСАТ) являются различные патологические состояния генитального тракта (обструкция вследствие вазэктомии; некоторые воспалительные процессы — орхит, венерические заболевания, простатит; варикоцеле, крипторхизм; травма органов мошонки, перекрут яичка и некоторые генетические причины). Диагностика иммунного фактора бесплодия основана на проведении тестов на наличие АСАТ в эякуляте и/или сыворотки крови пациента и его партнерши. Стандартными методами являются MAR-тест (mixed antiglobulin reaction), характеризующий процент сперматозоидов, покрытых АСАТ (положительный тест — 10% и более подвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ), IMB-тест (immunobead test), который наиболее широко применяется в мире для обнаружения АСАТ на поверхности сперматозоидов и ИФА (иммуноферментный анализ) — титр АСАТ в сыворотке крови пациента и его половой партнерши. Положительные результаты тестов свидетельствуют о наличии иммунного фактора бесплодия.

Диагностика возбудителей урогенитальной инфекции.
Субклинические инфекции мужского генитального тракта и ассоциированное с ними воспаление могут быть значимыми причинами идиопатического мужского бесплодия. Бактерии и вирусы могут поражать сперматозоиды, приводя к их неподвижности и образованию АСАТ. Наиболее частыми возбудителями инфекций мужского генитального тракта являются гонококкихламидии, трихомонады, уреаплазмы,грамотрицательные энтеробактерии (особенно кишечная палочка) и вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса 2 типа, вирус папилломы человека, вирус гепатита В и ВИЧ). Роль некоторых из этих возбудителей в возникновении мужского бесплодия остается предметом научных дискуссий. Индикатором асимптоматической генитальной инфекции является воспалительные изменения в анализах вместе с аномальной спермограммой. Для диагностики таких инфекций применяются: трехстаканная проба мочи по Meares&Stamey и исследование секрета простаты; посев эякулята (производится при пиоспермии — присутствии более 1 млн. лейкоцитов в мл спермы, при этом тест является положительным, если в эякуляте высевается более 1000 патогенных бактерий в мл); ПЦР и серодиагностика.

Исследование посторгазменной мочи
При ретроградной эякуляции происходит ретроградный заброс спермы в мочевой пузырь через его несомкнутый сфинктер. Показанием для проведения данного теста является анэякуляция (т.е. отсутствие выброса спермы) или малообъмная эякуляция (эякуляция небольшим объемом).

Биопсия яичка
Впервые Charny & Hotchkiss в 1940-х гг. показали важность тестикулярной биопсии в диагностике мужского бесплодия. Показаниями к биопсии яичка являются азооспермия и тяжелая олигозооспермия. Необходимость выполнения биопсии определяется после получения предварительной диагностической информации через анамнез, физикальное обследование, специфические лабораторные тесты и другие описанные выше исследования. Ключевая роль биопсии яичка состоит в разграничении дуктальной обструкции (нарушение проходимости семявыносящих протоков, посттестикулярное бесплодие) и собственно тестикулярной дисфункции вследствие поражения герминогенного эпителия. Забор ткани яичка для исследования может производиться с использованием различных техник, к которым относятся: стандартная открытая биопсия яичка, биопсия яичка с использованием автоматической биопсийной иглы и перкутанная тонкоигольная аспирационная биопсия яичка. Каждый метод биопсии имеет свои преимущества и недостатки. Открытая биопсия яичка с забором материала из многих точек, позволяет оценить образование сперматозоидов в разных участках яичка, а при необходимости дает возможность осуществить забор ткани яичка и использовать найденные в ней сперматозоиды для искусственного оплодотворения (ИКСИ).

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что рациональный и всеобъемлющий подход к обследованию бесплодного мужчины лежит в основе успешного лечения. Именно такой подход мы применяем в клинике Андрос, что позволяет добиться наилучших результатов в преодолении бесплодия.